医学专题一MODS-PPT-多脏器功能衰竭患者的重症监护.ppt

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1、 多器官功能衰竭患者(hunzh)的重症监护 皖南医学院 刘阳 第一页，共四十六页。内容简介1 1概念、发展概念、发展(fzhn)(fzhn)及流行病学调及流行病学调查查2 2发病发病(f bng)(f bng)机制机制 3 3分型、分期分型、分期(fn q)(fn q)及临床及临床表现表现5 5评分标准评分标准4 4临床诊断临床诊断评估与治疗评估与治疗6 67 7重症患者监测与护理重症患者监测与护理第二页，共四十六页。一、概念、发展(fzhn)及流行病学调查 （一）概念（一）概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性

2、病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭(shuiji)的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭（multiple system organ failure,MOSF）。第三页，共四十六页。一战到二战早期，心 血 管 系 统(xtng)是主要问题01MODS是从单个器官功能障碍的认识(rn shi)逐渐向多个器官功能障碍发展的。朝鲜战争中，发现

3、(fxin)患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。02越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。03第四页，共四十六页。（三）发病率和死亡率三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现：1、15%ICU 患者会发生MODS。2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的 主要(zhyo)原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。3、80%ICU患者死亡原因的MODS。4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍，其死亡率大致 在50%60%；若受累器

4、官达到四个，死亡率则为100%。因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一 旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯 引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。第五页，共四十六页。二、发病(f bng)机制缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)(gunzh)损伤假说损伤假说肠道细菌、毒素移肠道细菌、毒素移位位(y wi)(y wi)假说假说SIRS/CARSSIRS/CARS失衡假失衡假说说“一次打击一次打击”和和“二次打击二次打击”巨噬细胞巨噬细胞/细胞细胞因子假说因子假说0402050103第六页，共四十六页。（一）（一）“一次打击一次打击”模式和模式

5、和“二次打击二次打击”模式模式 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员(dngyun)，处于一种“预发状态”。二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。第七页，共四十六页。（二）巨噬细胞（二）巨噬细胞/细胞因子假说细胞因子假说 巨噬细胞

6、 细胞因子、补体 中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症(ynzhng)的发生。第八页，共四十六页。(三）、缺血再灌注损伤假说三）、缺血再灌注损伤假说 概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。的现象称为缺血再灌注损伤。缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。影响因素影响因素：

7、1、缺血时间 2、侧支循环(xnhun)3、需氧程度 4、再灌注条件第九页，共四十六页。（四）肠道细菌、毒素移位假说（四）肠道细菌、毒素移位假说 概念概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供(tgng)了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应

8、的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。第十页，共四十六页。（五）（五）SIRS/CARS 失衡失衡(sh hn)假说假说 概念概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS;当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MOD

9、S。第十一页，共四十六页。三、分型、分期(fn q)及临床表现（一）临床分型（一）临床分型速发型速发型 是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭）ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭）DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏(f s)失败，而不作为MODS。迟发型迟发型 是先发生一个重要器官或系统 的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。第十二页，共四十六页。（二）临床(ln

10、chun(ln chun)分期及临床(ln chun(ln chun)表现MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。休克休克(xik)(xik)复苏复苏(f s)(f s)高分解代谢高分解代谢器官衰竭器官衰竭Step 1Step 2Step 3Step 4第十三页，共四十六页。多器官功能障碍综合征的临床(ln chun)分期 和特征项目项目第第1阶段阶段第第2阶段阶段第第3阶段阶段第第4阶段阶段一般情况正常或轻度烦躁急性面容烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克、心排量下降，水肿血管活性药维持血压水肿

11、，SVO2下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼碱，低氧血证严重低氧血症，ARDS高碳酸血症，气压伤肾脏少尿，利尿反应差CCr下降，轻度氮质血症氮质血症，有血透指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增高分解代谢，高血糖代谢性酸中毒骨骼肌萎缩，乳酸中毒神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常细胞增多或减少血小板降低凝血功能异常不能纠正的凝血障碍第十四页，共四十六页。（三）临床(ln chun)特征、进程和预后MODS的显著特征：的显著特征：1、直

12、接损伤的器官(qgun)导致的其他器官(qgun)发生功能障碍；2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；3、呈现持续高代谢状态；4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐；5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。第十五页，共四十六页。MODS症状出现时间(shjin)顺序 系统系统 症状出现时间症状出现时间 呼吸 23天 胃肠 35天 出凝血 35天 肾功能 45天（1214天）肝功能 67天 心肌功能 67天 中枢神经系统 79天 应激性出血 10天第十六页，共四十六页。MODS与累及器官脏器数量、免

13、疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能(gngnng)状态及其他可能因素均有关。累及器官数量累及器官数量死亡率死亡率13040%260%3个以上85100%第十七页，共四十六页。四、临床(ln chun)诊断 MODS?诱发因素诱发因素+SIRS+多器官功能多器官功能(gngnng)异常异常第十八页，共四十六页。全身炎症反应全身炎症反应(fnyng)（脓毒症（脓毒症SIRS）的临床标）的临床标准准体温体温38或或90次/分钟呼吸呼吸频率20次/分钟或PaCO212109/L或10%第十九页，共四十六页。Fry-MODS诊断(zhndun)标准器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90

14、mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS7分第二十页，共四十六页。APACHE修正的多器官(qgun

15、)功能衰竭 诊断标准系统系统诊断标准诊断标准循环系统P54次/分钟；平均动脉压49mmHg；室性心动过速或室颤；动脉血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系统R5次/分钟或49次/分钟；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸机依赖或需用CPAP肾脏尿量479ml/24h或159ml/8h;BUN36mmol/L；Cr310umol/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中枢神经系统GCS6分肝脏血胆红素6mg/100ml；PT延长4秒第二十一页，共四十六页。五、评分标准 创伤(chungshng)后MODS评分标准受累器官受累器官1级级2级级

16、3级级肺ARDS5ARDS9ARDS13肾Cr160umol/LCr220umol/LCr440umol/L肝胆红素34umol/L胆红素60umo/L胆红素136umo/L心血管CI3.1L/min每分钟需多巴胺5ug/(kgm2)CI3.0L/min每分钟需多巴胺515ug/(kgm2)CI5ug/(kgm2)第二十二页，共四十六页。MODS计分法评估(pn)系统器官系统器官系统0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统(Pa/FiO2)300226300151257615075肾脏(Crumol/L)100101200201350351500500肝脏(胆红素umol/L)202160611

17、20121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系统(血小板109/L)120811205180215020神经系统(GCS)1513141012796第二十三页，共四十六页。生命(shngmng)体征体温体温(twn)(twn)脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压支持(zhch)和监测血容量血容量酸碱平衡酸碱平衡皮肤皮肤营养等营养等评估器官功能详细检查详细检查与监测，与监测，并积极支并积极支持治疗持治疗六、评估与治疗（一）高危患者的监测与评估第二十四页，共四十六页。（二）控制原发感染 1 及时处理创伤及感染 2 抗生素的应用 3 选择(xunz)清洁

18、肠道第二十五页，共四十六页。01补 充 血 容 量PaO260mmHg血氧饱合度90%02血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克(xik)复苏第二十六页，共四十六页。（四）器官功能的早期支持与调理 1、循环支持 连续监测CVP及PAWP以了解循环功能，可输入 新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持 CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。随后(suhu)可输新鲜血浆。循环容量 不足纠正后，心排出量未改善者，可用血管活性药物。第二十七页，共四十六页。第二十八页，共四十六页。2、肾支持 维持有效循环血量、心排出量、肾血流量和尿量，并监测肾 功能、尿量、尿成分(c

19、hng fn)等。使用 小剂量多巴胺，增加肾血流量。血容量补足后，早期给予利尿 剂。CRRT对于控制MODS起了 重要作用。第二十九页，共四十六页。其他(qt)支持代谢代谢(dixi)(dixi)与营养支持与营养支持代谢代谢(dixi)(dixi)支持支持免疫功能支持免疫功能支持胃肠黏膜支持胃肠黏膜支持呼吸支持呼吸支持第三十页，共四十六页。（五）抗凝治疗DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗(xioho)和微血栓的形成，还能阻止病情发展。对已发生的治疗则采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐

20、-40等。第三十一页，共四十六页。（六）抗炎性介质(jizh)治疗n防控：防控：u肺部感染；院内感染；肠源性感染肺部感染；院内感染；肠源性感染n抗生素使用：抗生素使用：u危重患者危重患者(hunzh)联合用药联合用药u明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗u采用降阶梯治疗采用降阶梯治疗u防止菌群失调和真菌感染防止菌群失调和真菌感染第三十二页，共四十六页。（七）中药治疗 大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。丹参能减少组织及血浆TNF-的生成及含量，降低(jingd)TNF-等细胞因子倡导的多器官组织损伤。第三十三页，共

21、四十六页。七、重病患者监测(jin c)与护理 （一）一般护理010203040506070809监测监测(jin c)(jin c)生命体征生命体征动作动作(dngzu)(dngzu)娴熟娴熟态度和蔼态度和蔼防导管滑脱防导管滑脱记录特护记录单记录特护记录单预防压疮预防压疮适当的温湿度适当的温湿度执行消毒隔离制度执行消毒隔离制度防坠床防坠床010304050607080902第三十四页，共四十六页。（二）重症护理(hl)1、病情观察体温(twn)呼吸(hx)意识皮肤心率血压 尿液第三十五页，共四十六页。（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。常引起 凝血功能障碍和心功能不全。

22、体温升高达3840，伴白细胞增高提示全身感染可能。（2）心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏 的一致性，有无出现脉搏短绌。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征、强迫体位及胸膜(xingm)式呼吸变化等。浅快预示有呼吸窘迫的 存在。观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施 呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等，均属于垂危征象。第三十六页，共四十六页。（4）血压：过低提示可能全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。（5）意识：在MODS时，脑受损可出现 嗜睡、意

23、识模糊、谵妄、昏迷等 注意观察瞳孔大小、直径、对光反射及压眶反应。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化，警惕非少水型肾衰竭。（7）皮肤：注意颜色、湿度(shd)、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺 氧、脱水、过敏、DIC现象。第三十七页，共四十六页。2、系统和脏器的监测(jin c)指标肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)监监测测和护理和护理使用使用(shyng)(shyng)呼呼吸机的监吸机的监测测动脉血动脉血压监测压监测的护理的护理中心静脉压中心静脉压监测、肺动监测、肺动脉漂浮导管脉漂浮导管监测和护理监测和护理 第三十八页，共四十六页。3、衰竭(shui

24、ji)脏器的护理循环(xnhun)(xnhun)功能呼吸(hx)功能急性肾衰急性消化道病变吸吸氧氧4-6L/min4-6L/min，使使PaO2PaO2保持在保持在60mmHg60mmHg以上以上。洋洋地地黄黄和和抗抗心心率率失失常常药药物物，利利尿尿剂剂等等，保保证证各各组织器官的氧供。组织器官的氧供。每每小小时时测测量量尿尿量量和和尿尿比比重重，注注意意尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐变变化化，防防水中毒水中毒。常规置胃肠减压，防应常规置胃肠减压，防应激性溃疡，应用止血药激性溃疡，应用止血药物。物。第三十九页，共四十六页。4、药物(yow)治疗护理根据药物敏感(mngn)试验用药抗生素严密(ynm

25、)观察洋地黄的毒副作用强心剂注意血钾变化利尿剂判断血容量是否补足血管扩张剂第四十页，共四十六页。5 营养护理 保证营养与热量的摄入，也要防止高血糖和高渗综合征、输液(shy)后低血糖及电解质紊乱等并发症。第四十一页，共四十六页。病例(bngl)分析与思考病例病例：患者男性，48岁，因热油烫伤全身6小时就诊。查体：创面分布于躯干、双前臂及双下肢，创面主要为小水疱，部分水疱已破，腐皮已脱，基底红白相间(xingjin)，疼痛稍轻；在左侧小腿有约患者两手大小的创面基底白色，渗出液较少，拔毛试验（-）。诊断为热液烫伤70%（68%深度，2%度）。患者入院第5 天，神志尚清楚。T39.5，P100/mi

26、n,尿量370ml/24h,行机械辅助呼吸FiO260%。实验室检查：血常规：Hb9.8g/L;尿常规：尿糖（+），尿酮体（-）；血生化：K+4.3mmol/L,Na+143mmol/L Cl+104mmol/L,GPT 49 U/L GOT 75U/L,BUN 61mg/dl,Cr 3mg/dl,胆红素7.5mg/dl，淀粉酶 55 U/L；血气分析：pH7.35，PO27.1kPa(53.4mmHg),PCO2 7.6kPa(56.9mmHg),HCO3-31.5nm/L第四十二页，共四十六页。分析：分析：该患者(hunzh)明确存在MODS。MODS是指在严重创伤、感染等原发病发生 24

27、小时后，同时或序贯发生两个或 以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。本患者(hunzh)原发病只有一个，即热液烫伤，并已出现 明显 呼吸功能和师奶股神功能 不全：人工通气状态下存在明显低氧和二氧化碳潴留；少尿，Cr值升高，因此符合MODS诊断标准。对此类患者(hunzh)应：1、预防患者(hunzh)坠床；2、防止 气管套管或气管插管脱出或拔出；3、防止各类动静脉导管的堵塞与滑出；患者(hunzh)虽经积极抢救，仍于入院后14天因肺功能、肾功能、肝功能衰竭，并发DIC死亡。此类患者(hunzh)抢救成功的关键是：预防是对MODS最好的治疗，早期发现、早期诊断、早期治疗并积极采取多种措施治疗原么

28、病，有效地支持即将衰竭 的器官 和保护相关器官，阻断MODS发病的序贯性过程为是预防MODS的关键。第四十三页，共四十六页。思考思考：1、多器官功能障碍综合征是临床分期和特点是什么？2、根据大量的临床资料统计脏器功能不全发生的顺序是什么？3、MODS诊断内容是什么？4、MODS使用胃肠内营养的注意事项是什么？5、如何进行MODS气管(qgun)插管后患者进行气道护理？第四十四页，共四十六页。谢谢谢谢(xi xie)！第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结多器官功能衰竭患者(hunzh)的重症监护。DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF。诱发因素+SIRS+多器官功能异常。38或36。肾血流量和尿量，并监测肾。明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗。（二）重症护理1、病情观察。（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测和护理。诊断为热液烫伤70%（68%深度，2%度）。1、多器官功能障碍综合征是临床分期和特点是什么第四十六页，共四十六页。