医学专题一Sepsis中的凝血功能紊乱资料.ppt

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1、重症患者重症患者的凝血功能的凝血功能(gngnng)紊紊乱乱 益阳市人民益阳市人民(rnmn)(rnmn)医院重症医学医院重症医学科科高建辉高建辉第一页，共四十九页。脓毒症（脓毒症（Sepsis）普遍存在凝）普遍存在凝血功能血功能(gngnng)紊乱紊乱 n微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）的重要特征之一）的重要特征之一n凝血系统激活和炎症的交叉凝血系统激活和炎症的交叉(jioch)是临床是临床DICDIC的标志，的标志，n凝血功能紊乱是凝血功能紊乱是SepsisSepsis中的常见病理反应中的常见病理反应 第二页，共四十九页。正常

2、正常(zhngchng)止血、凝血和抗凝机止血、凝血和抗凝机制制 n维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能(gngnng)保持正常。保持正常。n1、血管内皮细胞、血管内皮细胞 n2、血小板、血小板 n3、凝血系统、凝血系统 n4、抗凝系统、抗凝系统n5、纤溶系统、纤溶系统 第三页，共四十九页。血管血管(xugun)内皮细胞内皮细胞n内皮细胞依赖内皮细胞依赖(yli)表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节

3、血栓形成或血栓溶组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白血酶和激活蛋白C起抗凝作用起抗凝作用。第四页，共四十九页。血小板血小板 n血小板止血的两个阶段血小板止血的两个阶段n初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。血小板在血小板在von willebrand因子（因子（vWF）的存在下粘附在）的存在下粘附在暴露的

4、内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放ADP和花生四烯酸代谢产物和花生四烯酸代谢产物TXA2引起血小板的聚集，纤维引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其中形成白色血栓蛋白原也参与其中形成白色血栓。n二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有板具有(jyu)“内源性凝血因子内源性凝血因子”功能；表面磷脂的促凝活功能；表面磷脂的促凝活性等。性等。第五页，共四十九页。凝血系统凝血系统(xtng)n内凝血系统内凝血系统n各种启动凝血所需因子均存在血液中。各种启动凝血所需因子均存在血液中。n因子因子

5、接触异常接触异常(ychng)表面后被激活。再依次激活因子表面后被激活。再依次激活因子、。n在因子在因子、磷脂和钙的参予下，因子、磷脂和钙的参予下，因子激活因子激活因子。在。在因子因子、磷脂和钙的参与下，因子、磷脂和钙的参与下，因子将凝血酶原转变成将凝血酶原转变成凝血酶。凝血酶。n凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子，后者使纤维蛋白变稳定，后者使纤维蛋白变稳定。第六页，共四十九页。凝血系统凝血系统(xtng)n外凝血系统外凝血系统 n受损组织释放组织凝血活酶进入血中，激活因子受损组织释放组织凝血活酶进入血中，激活因子。因子。因子又激活因子

6、又激活因子。n进入上述共同途径进入上述共同途径(tjng)：因子：因子将凝血酶原转变成凝血酶，将凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子 第七页，共四十九页。凝血过程凝血过程(guchng)第八页，共四十九页。抗凝系统抗凝系统(xtng)n循环中有三大主要的抗凝系统循环中有三大主要的抗凝系统(xtng)。抗凝血酶。抗凝血酶（AT-）-硫酸肝素系统硫酸肝素系统(xtng)和蛋白和蛋白C系统系统(xtng)以以及组织因子途径抑制剂（及组织因子途径抑制剂（TFPI）途径。）途径。第九页，共四十九页。纤溶系统纤溶系统(xtng)

7、n纤溶酶原被内皮细胞释放纤溶酶原被内皮细胞释放(shfng)的的tPA激活产生纤激活产生纤溶酶，裂解纤维蛋白而溶解血栓。溶酶，裂解纤维蛋白而溶解血栓。n抑制抑制tPA的是的是PAI，抑制纤溶酶的是，抑制纤溶酶的是-抗纤溶酶抗纤溶酶等。等。(纤溶酶原激活物抑制剂）纤溶酶原激活物抑制剂）第十页，共四十九页。凝血和纤溶凝血和纤溶第十一页，共四十九页。Sepsis时凝血系统时凝血系统(xtng)的变化的变化 n全身性感染全身性感染(gnrn)时凝血系统紊乱非常普遍：促凝活时凝血系统紊乱非常普遍：促凝活性增加、抗凝活性减少、纤溶系统受抑制等，最终性增加、抗凝活性减少、纤溶系统受抑制等，最终导致导致DIC

8、的发生。的发生。第十二页，共四十九页。组织因子组织因子(ynz)在凝血紊乱中的作用在凝血紊乱中的作用 n许多证据表明引发凝血系统许多证据表明引发凝血系统(xtng)紊乱的主要机制紊乱的主要机制是细胞表面表达糖蛋白组织因子。是细胞表面表达糖蛋白组织因子。nSepsis患者凝血系统的激活是组织因子驱动的，而患者凝血系统的激活是组织因子驱动的，而内源性凝血途径并不起主要作用。内源性凝血途径并不起主要作用。第十三页，共四十九页。接触接触(jich)系统系统n接触系统是由高分子激肽原（接触系统是由高分子激肽原（HK）、前激肽释）、前激肽释放放(shfng)酶（酶（PK）和因子）和因子组成。组成。n激活标

9、志物主要为激活标志物主要为PT和和APTT第十四页，共四十九页。接触接触(jich)系统的作用系统的作用n调节血管紧张度调节血管紧张度n抑制凝血酶对血小板的活化效应抑制凝血酶对血小板的活化效应n促进促进(cjn)纤溶纤溶n抑制粘附抑制粘附第十五页，共四十九页。炎症炎症(ynzhng)细胞因子对凝血的影响细胞因子对凝血的影响 n研究研究(ynji)最多的是促炎症细胞因子最多的是促炎症细胞因子TNF和和IL-1和和抗炎细胞因子抗炎细胞因子 IL-10。第十六页，共四十九页。炎症炎症(ynzhng)介质的影响介质的影响第十七页，共四十九页。TNF和和IL-1对凝血的影响对凝血的影响(yngxing)

10、nTNF和和IL-1通过抑制血栓调节蛋白（通过抑制血栓调节蛋白（TM）的表达以）的表达以及活化蛋白及活化蛋白C（APC）的生成，解除对凝血反应的）的生成，解除对凝血反应的抑制。抑制。nTNF和和IL-1使内皮细胞组织型纤溶酶原使内皮细胞组织型纤溶酶原(mi yun)激活激活物（物（tPA）的合成减少，却增加组织型纤溶酶原）的合成减少，却增加组织型纤溶酶原(mi yun)激活物抑制剂（激活物抑制剂（tPAI）的合成。蛋白）的合成。蛋白C（PC）能抑制能抑制tPA的活性的活性。第十八页，共四十九页。IL-10对凝血的影响对凝血的影响(yngxing)nIL-10能下调能下调LPS诱导的单核细胞组织

11、因子诱导的单核细胞组织因子（MTF）mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反应中性，以限制最初过度的炎症反应中DIC的发展。的发展。nIL-10同时阻断同时阻断(z dun)单核细胞单核细胞B7和血小板和血小板p-选选择素，将与择素，将与IL-10协同作用，使协同作用，使MTF的表达降低，的表达降低，从而抑制从而抑制Sepsis初期外周血中初期外周血中TF的作用。的作用。第十九页，共四十九页。第二十页，共四十九页。炎症炎症(ynzhng)细胞因子对纤溶的影响细胞因子对纤溶的影响 nSepsis时纤溶系统的激活至少时纤溶系统的激活至少(zhsho

12、)部分是由部分是由TNF介导的。介导的。nIL-12能通过增加血浆能通过增加血浆t-PA和纤溶酶和纤溶酶-2-抗纤抗纤溶酶激活物（溶酶激活物（PAP）的水平，但不改变）的水平，但不改变PAI-I的的浓度来激活纤溶系统。浓度来激活纤溶系统。第二十一页，共四十九页。内毒素在凝血系统紊乱内毒素在凝血系统紊乱(wnlun)中的作用中的作用 n用敏感的实验室检查可以检测用敏感的实验室检查可以检测(jin c)到所有革兰氏阴性到所有革兰氏阴性杆菌感染所致的内毒素血症的患者都有凝血系统的广杆菌感染所致的内毒素血症的患者都有凝血系统的广泛激活，而且在泛激活，而且在Sepsis中或中或Septic Shock中

13、由于肠中由于肠道粘膜屏障受损和免疫功能降低，出现内毒素或菌群道粘膜屏障受损和免疫功能降低，出现内毒素或菌群异位造成内毒素血症，最终引发异位造成内毒素血症，最终引发DIC。第二十二页，共四十九页。内毒素引起内毒素引起(ynq)的的DIC的发病机制的发病机制n血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC）作为）作为(zuwi)内毒素（内毒素（ET）作）作用靶细胞用靶细胞nVEC向促血栓性质转化向促血栓性质转化n神经酰胺介导神经酰胺介导VEC凋亡凋亡 n过氧化亚硝酸盐介导过氧化亚硝酸盐介导VEC损伤损伤n核转录因子核转录因子NF-B易位易位第二十三页，共四十九页。磷脂磷脂(ln zh)酰氨基酸对凝血系统的影响

14、酰氨基酸对凝血系统的影响n所有的细胞膜都由磷脂双分子层组成所有的细胞膜都由磷脂双分子层组成(z chn)，磷，磷脂酰氨基酸主要分布在磷脂双分子层的内层，磷脂酰氨基酸主要分布在磷脂双分子层的内层，磷脂酰氨基酸由细胞膜内层转移到外层会激活血管脂酰氨基酸由细胞膜内层转移到外层会激活血管内凝血系统。内凝血系统。n创伤、缺氧、细菌、病毒等都可以使细胞发生破损、创伤、缺氧、细菌、病毒等都可以使细胞发生破损、细菌细胞壁也会因抗体、抗生素、热损伤等破损使得细菌细胞壁也会因抗体、抗生素、热损伤等破损使得磷脂酰氨基酸暴露。磷脂酰氨基酸暴露。第二十四页，共四十九页。磷脂酰氨基酸对凝血系统磷脂酰氨基酸对凝血系统(xt

15、ng)的影响的影响nHardaway教授提出，在教授提出，在Sepsis发生中，许多原因发生中，许多原因可以引起红细胞、组织细胞、细菌细胞破裂，细胞可以引起红细胞、组织细胞、细菌细胞破裂，细胞膜内层含有致血栓形成的磷脂酰氨基酸，细胞破裂膜内层含有致血栓形成的磷脂酰氨基酸，细胞破裂后，这些后，这些(zhxi)磷脂酰氨基酸暴露就引发了磷脂酰氨基酸暴露就引发了DIC。纤。纤维蛋白阻塞器官的微循环，发展为维蛋白阻塞器官的微循环，发展为ARDS或或MODS。第二十五页，共四十九页。抗凝系统对炎症抗凝系统对炎症(ynzhng)反应的调节反应的调节 nAT-的对炎症反应的抑制作用的对炎症反应的抑制作用 n对

16、于凝血过程而言对于凝血过程而言,AT-是一个丝氨酸蛋白酶抑制是一个丝氨酸蛋白酶抑制(yzh)物物,能够灭活凝血酶能够灭活凝血酶因子因子a、因子、因子a以及以及Fa/TF.作为抗凝系统最重要的因子作为抗凝系统最重要的因子,AT-同样同样在在Sepsis患者患者DIC的发生和发展过程中起着重要的的发生和发展过程中起着重要的保护作用保护作用.第二十六页，共四十九页。AT-对炎症反应的抑制对炎症反应的抑制(yzh)机制机制 nAT-可以灭活靶酶活性中心可以灭活靶酶活性中心,防止参与凝血过程的防止参与凝血过程的组成成分与活化细胞接触组成成分与活化细胞接触,从而限制粘附分子、细胞因从而限制粘附分子、细胞因

17、子以及介质如血小板活化因子子以及介质如血小板活化因子(PAF)的表达。的表达。nAT-与葡胺聚糖结合与葡胺聚糖结合(jih),可诱导可诱导PGI2形成增形成增加加,PGI2可抑制细胞因子的合成可抑制细胞因子的合成,抑制白细胞与内抑制白细胞与内皮细胞之间的相互作用皮细胞之间的相互作用,包括白细胞的粘附、改变包括白细胞的粘附、改变血管壁的通透性。血管壁的通透性。第二十七页，共四十九页。AT-对炎症反应对炎症反应(fnyng)的抑制机制的抑制机制nAT-与某些细菌毒素与某些细菌毒素(如内毒素如内毒素)均可与细胞表均可与细胞表面葡胺聚糖结合面葡胺聚糖结合,故可通过竞争作用减轻细菌毒素的故可通过竞争作用

18、减轻细菌毒素的细胞反应细胞反应(fnyng).nAT-是一个潜在的溶酶体蛋白酶抑制剂是一个潜在的溶酶体蛋白酶抑制剂,这这些溶酶体蛋白酶在些溶酶体蛋白酶在Sepsis时血浆浓度明显增高时血浆浓度明显增高.第二十八页，共四十九页。活化蛋白活化蛋白(dnbi)C的抗炎作用的抗炎作用 nAPC的输入能阻断大肠杆菌性败血症中的输入能阻断大肠杆菌性败血症中DIC的致的致死死(zh s)性作用性作用.nAPC和内皮细胞蛋白和内皮细胞蛋白C受体形成的复合物还可抑受体形成的复合物还可抑制一系列细胞反应制一系列细胞反应.第二十九页，共四十九页。TFPI对炎症对炎症(ynzhng)的抑制作用的抑制作用 nTFPI是

19、一种重要是一种重要(zhngyo)的生理性外源性凝血途径抑制的生理性外源性凝血途径抑制物物.nTFPI通过抑制白细胞的激活通过抑制白细胞的激活,来减轻来减轻Sepsis中血管的中血管的损伤以及凝血功能的异常。损伤以及凝血功能的异常。第三十页，共四十九页。凝血紊乱凝血紊乱(wnlun)的促炎的促炎第三十一页，共四十九页。DIC发病发病(f bng)机制示意图机制示意图第三十二页，共四十九页。凝血功能凝血功能(gngnng)紊乱的监测紊乱的监测 n实验室检查实验室检查n初步初步(chb)检查可检查血小板计数、凝血时间（检查可检查血小板计数、凝血时间（CT）、）、凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）、

20、活化部分凝血活酶时间）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（）、凝血酶时间（TT）和）和3P试验等。试验等。n根据需要进一步检查血小板功能、凝血因子促凝活根据需要进一步检查血小板功能、凝血因子促凝活性、性、AT、纤溶酶原、纤溶酶原、FDP和循环抗凝物质的测定和循环抗凝物质的测定等。等。第三十三页，共四十九页。凝血以及纤溶系统分子凝血以及纤溶系统分子(fnz)标记物的研究进展标记物的研究进展 n凝血酶凝血酶-抗凝血酶原复合物（抗凝血酶原复合物（TAT）间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。n凝血酶碎片凝血酶碎片1+2（F1+2）（F1+2）是在凝血

21、酶的生成过程中，凝血酶原分子是在凝血酶的生成过程中，凝血酶原分子(fnz)在精氨酸在精氨酸271-苏氨酸苏氨酸272键处被因子键处被因子a裂解释裂解释放的源于分子氨基端区的片段放的源于分子氨基端区的片段1+2，故其水平直，故其水平直接反映凝血酶的激活水平，可作为体内凝血途径接反映凝血酶的激活水平，可作为体内凝血途径激活状态的分子标志物。激活状态的分子标志物。第三十四页，共四十九页。凝血以及凝血以及(yj)纤溶系统分子标记物的研究进展纤溶系统分子标记物的研究进展 n纤维蛋白肽纤维蛋白肽A（FPA）FPA是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白过程中最先释放

22、出的肽链片段，裂解纤维蛋白原过程中最先释放出的肽链片段，裂解纤维蛋白原分子中分子中2条条A链的氨基端精氨酶链的氨基端精氨酶16-甘氨酶甘氨酶17键。键。其在血（尿）中水平增高其在血（尿）中水平增高(znggo)，可间接反映凝血，可间接反映凝血酶活性增高酶活性增高(znggo)及凝血激活过程的启动。及凝血激活过程的启动。第三十五页，共四十九页。凝血以及纤溶系统凝血以及纤溶系统(xtng)分子标记物的研究进分子标记物的研究进展展nD-D二聚体二聚体 D-D是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体是纤溶酶被激活后，降解交联纤维蛋白多聚体（XLFP）的释放产物，其免疫活性片段能反映）的释放产物，其免疫

23、活性片段能反映XLFP血浆浓度血浆浓度(nngd)。当纤维蛋白单体形成交联纤。当纤维蛋白单体形成交联纤维蛋白时，由于纤溶酶降解维蛋白时，由于纤溶酶降解 XLFP而释放而释放D-D，故故D-D既能反映凝血过程，又能反映纤溶亢进，既能反映凝血过程，又能反映纤溶亢进，是反映凝血和纤溶功能的理想的分子标志物。是反映凝血和纤溶功能的理想的分子标志物。第三十六页，共四十九页。凝血以及纤溶系统分子凝血以及纤溶系统分子(fnz)标记物的研究进展标记物的研究进展n凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）TM由内皮细胞合成，是反映抗凝血系统被激活和由内皮细胞合成，是反映抗凝血系统被激活和内皮细胞损伤的分子标志物。内

24、皮细胞损伤的分子标志物。TM与凝血酶结合后与凝血酶结合后可加速蛋白可加速蛋白C（PC）的活化）的活化(huhu)，活化，活化(huhu)蛋白蛋白C（APC）在磷脂和钙的参与下，抑制凝血系统，）在磷脂和钙的参与下，抑制凝血系统，激活纤溶系统，增强激活纤溶系统，增强AT-与凝血酶的结合，从而与凝血酶的结合，从而影响血栓的形成。影响血栓的形成。第三十七页，共四十九页。凝血以及凝血以及(yj)纤溶系统分子标记物的研究进展纤溶系统分子标记物的研究进展n内皮素（内皮素（ET）ET主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及调节凝血及纤溶的生物活性物质，在血管内皮细胞

25、调节凝血及纤溶的生物活性物质，在血管内皮细胞损伤时释放入血，血浆损伤时释放入血，血浆ET 升高，可敏感升高，可敏感(mngn)而特而特异的反映内皮细胞合成异的反映内皮细胞合成ET的能力及内皮损伤的程度。的能力及内皮损伤的程度。第三十八页，共四十九页。针对凝血系统紊乱针对凝血系统紊乱(wnlun)的治疗的治疗 n凝血级联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产凝血级联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生了相同的炎症反应生了相同的炎症反应,而且两者相互作用而且两者相互作用,互为因果互为因果,形形成恶性循环成恶性循环,显然补充抗凝物质既可重新恢复凝血平衡显然补充抗凝物质既可重新恢复凝血平衡,又能终

26、止失控的全身性炎症反应又能终止失控的全身性炎症反应,是有效治疗是有效治疗(zhlio)Sepsis的新方法的新方法.第三十九页，共四十九页。肝素肝素(n s)n理论上肝素诱导的理论上肝素诱导的AT-活性增加可以抑制活性增加可以抑制(yzh)凝凝血级联的所有的丝氨酸蛋白酶凝血因子血级联的所有的丝氨酸蛋白酶凝血因子,防止凝血防止凝血系统激活进展为系统激活进展为DIC或或DIC的进一步发展。但的进一步发展。但Sepsis患者的患者的AT-明显下降明显下降,限制了这种方法的限制了这种方法的治疗效果治疗效果.n 尽管输注低剂量或低分子肝素对尽管输注低剂量或低分子肝素对Sepsis患者有一患者有一定好处定

27、好处,但支持其应用的客观临床资料还很少但支持其应用的客观临床资料还很少.第四十页，共四十九页。AT-浓缩浓缩(nn su)制剂制剂 n使用使用AT-浓缩制剂治疗浓缩制剂治疗(zhlio)Sepsis和和DIC患者可以提高生存率患者可以提高生存率n由于基础疾病复杂多样由于基础疾病复杂多样,凝血系统异常只是凝血系统异常只是Sepsis的紊乱之一的紊乱之一,所以不同研究的结果差所以不同研究的结果差异较大异较大.实际上实际上.在某些医院在某些医院(尤其在德国尤其在德国),AT-浓缩制剂已是治疗浓缩制剂已是治疗Sepsis的常规用药的常规用药.第四十一页，共四十九页。蛋白蛋白(dnbi)Cn临床临床(l

28、n chun)实验结果显示使用重组人活化蛋白实验结果显示使用重组人活化蛋白C(rAPC)治疗重症治疗重症Sepsis的的期临床期临床(ln chun)结果结果令人鼓舞令人鼓舞.第四十二页，共四十九页。重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白(dnbi)C（rhAPC）作用）作用 n抗血栓抗血栓-预防凝血和溶解微血栓。预防凝血和溶解微血栓。n抑制凝血酶产生间接抗炎，防止凝血酶放大炎抑制凝血酶产生间接抗炎，防止凝血酶放大炎症反应。症反应。n调节炎症介质和抑制核因子调节炎症介质和抑制核因子NF-B途径改善途径改善(gishn)基本炎症反应发挥直接抗炎作用。基本炎症反应发挥直接抗炎作用。n调节凋亡和生存途径，

29、保护内皮功能免受炎症调节凋亡和生存途径，保护内皮功能免受炎症介质诱导的细胞凋亡的损害。介质诱导的细胞凋亡的损害。第四十三页，共四十九页。抗组织抗组织(zzh)因子以及重组因子以及重组TFPIn重组重组TFPI有稳膜作用有稳膜作用(zuyng)。n重组重组TFPI不但能增加心输出量不但能增加心输出量,还能弱化还能弱化Sepsis性性血压下降血压下降.但是增加但是增加TFPI水平可能引起内皮细胞的水平可能引起内皮细胞的损伤损伤。n目前重组目前重组TFPI治疗重症治疗重症Sepsis的的期临床实验正期临床实验正在进行中在进行中.第四十四页，共四十九页。纤溶治疗纤溶治疗(zhlio)n局部或全身促凝效

30、应的增加是局部或全身促凝效应的增加是Sepsis中普遍存中普遍存在的问题在的问题.nSepsis期间期间(qjin),虽然应该考虑虽然应该考虑DIC引起的出血引起的出血,但同时出现的微血管血栓或终末器官衰竭的损害但同时出现的微血管血栓或终末器官衰竭的损害可能对治疗效果的影响更重要可能对治疗效果的影响更重要.可以使用纤溶酶可以使用纤溶酶原激活剂溶解器官内的微血栓原激活剂溶解器官内的微血栓.第四十五页，共四十九页。三代三代(sn di)溶栓剂溶栓剂 n第一代溶栓剂针对底物特异性较宽，对纤维蛋白的第一代溶栓剂针对底物特异性较宽，对纤维蛋白的选择性较低，如尿激酶（选择性较低，如尿激酶（UK）、链激酶（

31、）、链激酶（SK）、）、尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）等。）等。n其中用尿激酶治疗其中用尿激酶治疗Sepsis的的期临床实验非常期临床实验非常(fichng)安全，目前尿激酶只能用于手术或创伤后安全，目前尿激酶只能用于手术或创伤后5天天的病人，但脑外伤或中风时禁用。的病人，但脑外伤或中风时禁用。第四十六页，共四十九页。三代三代(sn di)溶栓剂溶栓剂n第二代溶栓剂具有较高的纤维蛋白选择性，如组第二代溶栓剂具有较高的纤维蛋白选择性，如组织型纤溶酶原激活物（织型纤溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶原（）和尿激酶原（pro-UK）等。）等。n第三代是利用基因工程和单克隆抗

32、体技术对第二第三代是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代溶栓剂进行改造，包括代溶栓剂进行改造，包括t-PA突变体、重组组织突变体、重组组织型纤溶酶原激活剂（型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、）、pro-UK突变体等。突变体等。n关于关于(guny)第二代和三代溶栓剂在第二代和三代溶栓剂在Sepsis或或DIC中中的实验和临床研究还很少。有待更多更广泛的进的实验和临床研究还很少。有待更多更广泛的进一步研究。一步研究。第四十七页，共四十九页。谢谢(xi xie)大家THANK YOU 第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结重症患者的凝血功能紊乱。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子(ynz)和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。IL-10能下调LPS诱导的单核细胞组织因子(ynz)（MTF）mRNA的转录、蛋白质的表达及促凝活性，以限制最初过度的炎症反应中DIC的发展。内毒素引起的DIC的发病机制。AT-的对炎症反应的抑制作用。TFPI通过抑制白细胞的激活,来减轻Sepsis中血管的损伤以及凝血功能的异常第四十九页，共四十九页。