医学专题一心血管病危险因素防治.ppt

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1、心血管疾病危险心血管疾病危险(wixin)因素防因素防治治 民航民航(mnhng)医学中心（民航医学中心（民航(mnhng)总医院）总医院）北京大学民航临床医学院北京大学民航临床医学院季汉华季汉华1第一页，共一百零九页。很多熟知的人都死于心脑血管疾病：很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻悲剧时刻(shk)有可能在你我身边上演有可能在你我身边上演2第二页，共一百零九页。心血管疾病的流行病学心血管疾病的流行病学心血管疾病的流行病学心血管疾病的流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)特特特特征征征征我国心血管疾病死

2、亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性(nxng)晚于男性10年 性别：男女不同第三页，共一百零九页。什么什么什么什么(shn me)(shn me)是心血管疾病？是心血管疾病？是心血管疾病？是心血管疾病？广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要(zhyo)包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血第四页，共一百零九页。5中国中国(zhn u)心血管病报告心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持

3、续增长中国中国(zhn u)心血管疾病发病率持续升高心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病第五页，共一百零九页。心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)与哪些因素有关与哪些因素有关与哪些因素有关与哪些因素有关 不可变的因素年龄(ninlng)：随着年龄(ninlng)增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史第六页，共一百零九页。心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)与哪些因素有关与哪些因素有关与哪些因素有关与哪些因素有关 可以

4、(ky)改变的因素第七页，共一百零九页。8常见心血管危险因素常见心血管危险因素(yn s)现状现状患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%Chin J hyper vol 12 No.6 487-489第八页，共一百零九页。高血压流行病学高血压流行病学(li xn bn xu)(Epidemiology

5、)19915.11%我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡(chn xin)和民族差别和民族差别197919597.73%11.88%4次大规模的成人次大规模的成人(chng rn)血压普查血压普查200218.8%第九页，共一百零九页。10中国中国(zhn u)高血压治疗现状高血压治疗现状知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率 200548.4%38.5%9.5%200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南第十页，共一百零九页。血压(xuy)的分类和标准(Classifi

6、cation and Criterion)类别类别收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg正常血压正常血压901206080正常高值正常高值1201398089高血压高血压1级级14015990992级级1601791001093级级180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090第十一页，共一百零九页。12JNC JNC 血压血压(xuy)(xuy)的分类和治疗的分类和治疗血压分类血压分类收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg生活方式生活方式改变改变 初始药初始药 无强适应证无强适应证物治疗物治疗 有强适应证有强适应证正常正常120和和80鼓励鼓励无使用降压药指征无使用降压药指征根据

7、强适应证选药根据强适应证选药高血压前期高血压前期120-139或或80-90是是无使用降压药指征无使用降压药指征根据强适应证选药根据强适应证选药1期高血压期高血压140-159或或90-99是是DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB或联或联合应用合应用根据强适应证选药，根据强适应证选药，可选可选DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB2期高血压期高血压160或或100是是多数需多数需2种联合种联合DHCTACEI或或ARB或或-blocker或或CCB根据强适应证选药，根据强适应证选药，可选可选DHCT、ACEI、ARB、-blocker、CCB注：慢性肾脏病或糖尿病

8、患者目标注：慢性肾脏病或糖尿病患者目标(mbio)(mbio)血压应血压应130/80mmHg7065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255第二十七页，共一百零九页。Phihppe 等对等对99 例冠心病患者进行例冠心病患者进行(jnxng)有创性大动脉血压的测量有创性大动脉血压的测量,结合冠结合冠状动脉造影资料分析状动脉造影资料分析,得出得出PP是是冠状动脉疾病冠状动脉疾病有意义的危险预示因素有意义的危险预示因素脉压对心血管死亡(swng)预测价值在多种人群中得到证实o近年来研究(ynji)证实,PP 是心血管疾病的独

9、立危险因子,其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉邵丽莉,等等.临床心血管病杂志临床心血管病杂志.2009,25(10):743-744有研究发现有研究发现,在高血压控制良好的人群在高血压控制良好的人群,PP 仍然与心血管死亡相关仍然与心血管死亡相关,这一这一结果在结果在糖尿病人群糖尿病人群中尤为显著中尤为显著第二十八页，共一百零九页。New England Journal of Medicine,1999;340:14-22内膜中层厚度的内膜中层厚度的五分位数五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每每1000名病人名病人

10、 年年出现心梗或中风的比率出现心梗或中风的比率颈动脉颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要：心脑血管危险性的重要(zhngyo)指标指标脑卒中的发生脑卒中的发生(fshng)与颈动脉内中膜厚度与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关密切相关第二十九页，共一百零九页。病理病理(bngl)(Pathology)心肌细胞肥大心肌细胞肥大(fid)(fid)间质纤维化间质纤维化左室肥厚左室肥厚高血压高血压脑卒中脑卒中小动脉痉挛小动脉痉挛(jn lun)(jn lun)出血出血GRFGRF降低降低血肌酐增加血肌酐增加蛋白尿蛋白尿动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损第三十页，共一百零九页。临床表现及并发症(

11、Clinical Manifestations and(Clinical Manifestations and Complications)Complications)器官器官(qgun)受累症状：胸闷、受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛常见症状：头晕、头痛(tutng)、颈项板、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血起病缓慢、渐进起病缓慢、渐进缺乏缺乏(quf)特殊的临床表现特殊的临床表现症症状状Symptoms第三十一页，共一百零九页。Keith-Wagener眼底眼底(ynd)分级法分级法眼底的改变可以反映高血压的严重

12、程度眼底的改变可以反映高血压的严重程度o级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉变细、反光增强o级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉(jioch)(jioch)压迫压迫o级：眼底出血、棉絮状渗出级：眼底出血、棉絮状渗出o级：视乳头水肿级：视乳头水肿第三十二页，共一百零九页。33o正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-106-10时及下午时及下午4-84-8时各有一高峰，夜间血压时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。最低，起床活动后血压迅速升高。o高血压标准：高血压标准：2424小时平均血压小时平均血压130/80

13、mmHg,130/80mmHg,白昼均值白昼均值 135/85135/85mmHgmmHg，夜间均值夜间均值 120/70120/70mmHgmmHg。o夜间血压下降夜间血压下降(xijing)(xijing)百分率：白昼均值百分率：白昼均值-夜间均值夜间均值/白天均值。白天均值。10-20%10-20%芍型。芍型。10%10%非芍型。非芍型。o家庭自测血压：家庭自测血压：135/85mmHg135/85mmHg考虑高血压考虑高血压o晨峰现象：起床后晨峰现象：起床后2hSBP2hSBP均值比夜间最低值均值比夜间最低值 35mmHg35mmHg 动态血压动态血压(xuy)(xuy)监测监测 (A

14、BPM)(ABPM)2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南第三十三页，共一百零九页。预后预后(yhu)(Prognosis)高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危 分层标准根据分层标准根据(gnj)(gnj)血压升高水平、心血管其他血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症第三十四页，共一百零九页。 年龄年龄 吸烟吸烟 胆固醇胆固醇 早发心血管病家早发心血管病家族史族史 肥胖肥胖

15、 缺乏体力活动缺乏体力活动危险因素危险因素 左心室肥厚左心室肥厚 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 血肌酐升高血肌酐升高 白蛋白尿白蛋白尿靶器官靶器官损害损害 心脏疾病心脏疾病 脑血管疾病脑血管疾病 肾脏疾病肾脏疾病 血管疾病血管疾病 高血压性视网膜高血压性视网膜病变病变并发症并发症预后预后(yhu)(Prognosis)第三十五页，共一百零九页。高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血压度高血压S

16、BP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素低危低危中危中危高危高危1-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的风险因素、个或更多的风险因素、MS、OD或疾或疾病病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS:MS:代谢综合征；代谢综合征；OD:OD:亚临床器官亚临床器官(qgun)(qgun)损害损害依据血压(xuy)水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层

17、预后预后(yhu)(Prognosis)第三十六页，共一百零九页。高血压治疗高血压治疗(zhlio)的目的的目的o使高血压患者的血压达标：使高血压患者的血压达标：降低血压至降低血压至“正常正常(zhngchng)(zhngchng)”范围或范围或“理想理想”水平；水平；o持久平稳有效控制高血压：持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及防止或减少心脑血管及肾脏并发症；肾脏并发症；o最大限度降低心脑血管发病率和死亡率最大限度降低心脑血管发病率和死亡率第三十七页，共一百零九页。降压治疗降压治疗(zhlio)的益处的益处SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdva

18、nces in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死致死(zh s)/非致死性非致死性卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡(swng)致死致死/非致死性非致死性心血管事件心血管事件风风险险降降低低（）数据来自数据来自19651985年期间，年期间，17个大型随机对照临床试验，个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过多例高血压患者，经过35年治疗年治疗第三十八页，共一百零九页。降低降低(jingd)缺血缺血性心脏病死亡性心脏

19、病死亡率率7%降低降低(jingd)卒中卒中死亡率死亡率10%SBP平均平均(pngjn)降低降低2 mmHgSBPLewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年微小的血压差异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益第三十九页，共一百零九页。治疗治疗(zhlio)(Treatment)血压血压(xuy)控制控制目标值目标值降压药降压药治疗治疗(zhlio)对对象象改善生活行为改善生活行为多重心血管危险因素协同控制

20、多重心血管危险因素协同控制第四十页，共一百零九页。戒戒戒戒 烟烟烟烟适度适度适度适度(shd)(shd)饮饮饮饮酒酒酒酒限制限制限制限制(xinzh)(xinzh)钠盐钠盐钠盐钠盐摄入摄入摄入摄入饮食饮食饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗治疗治疗减减减减 重重重重运运运运 动动动动治疗治疗(Treatment)第四十一页，共一百零九页。推荐收缩压降低减重维持正常体重(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg限盐 6 g/日2-8 mm Hg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9 mm Hg中等量饮酒男 2,

21、女 1 次/日2-4 mm Hg生活方式(fngsh)改变对血压的影响2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南治疗治疗(zhlio)(Treatment)第四十二页，共一百零九页。43药物治疗的原则药物治疗的原则o从低剂量开始从低剂量开始o合理的联合用药合理的联合用药o如果一个药物的疗效反应如果一个药物的疗效反应(fnyng)(fnyng)差或耐受性差，差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物药物o使用一天一次具有使用一天一次具有2424小时降压疗效的长效药物小时降压疗效的长效药物药物药物(yow)(yow)治疗治疗第

22、四十三页，共一百零九页。 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓常用常用(chn yn)降压药物种类降压药物种类利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂血管紧张血管紧张血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂卡托普利卡托普利依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索比索(b su)(b su)洛尔洛尔血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体阻滞

23、剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦第四十四页，共一百零九页。45o是最有价值的抗高血压药物之一，分三类：噻嗪类、是最有价值的抗高血压药物之一，分三类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。袢利尿剂和保钾利尿剂。o机理：使细胞机理：使细胞(xbo)(xbo)外液容量减低，利钠。外液容量减低，利钠。o副作用：低钾、糖耐量降低、脂质代谢紊乱和阳萎。副作用：低钾、糖耐量降低、脂质代谢紊乱和阳萎。o代表药物：双氢克尿塞、托拉塞米、速尿、武都代表药物：双氢克尿塞、托拉塞米、速尿、武都力。力。利尿剂利尿剂第四十五页，共一百零九页。46o机理：使心排血量降低，抑制肾素释放并通过机

24、理：使心排血量降低，抑制肾素释放并通过(tnggu)(tnggu)交感神经突触前膜使神经递质释放减少，从交感神经突触前膜使神经递质释放减少，从而使血压降低。而使血压降低。o副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律，副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。及加重气管痉挛。o代表药物：比索洛尔（博苏）、美托洛尔（倍他代表药物：比索洛尔（博苏）、美托洛尔（倍他乐克）。乐克）。受体阻滞剂受体阻滞剂第四十六页，共一百零九页。47钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂o机理：阻滞钙离子机理：阻滞钙离子L L通道，抑

25、制血管平滑肌及心肌钙离子内通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。o副作用：心率增快、充血副作用：心率增快、充血(chngxu)(chngxu)、潮红、头痛、下肢水肿、潮红、头痛、下肢水肿等。等。o品种：氨氯地平（络活喜、压氏达）、硝苯地平（拜新品种：氨氯地平（络活喜、压氏达）、硝苯地平（拜新同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心爽、尼群地同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心爽、尼群地平。平。第四十七页，共一百零九页。48血管血管(xugun)(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制

26、剂(ACEI)(ACEI)o机理：通过抑制机理：通过抑制ACEACE使血管紧张素使血管紧张素IIII生成减少，同生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解时抑制激肽酶使缓激肽降解(jin ji)(jin ji)减少，两者均有减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。另外利于血管扩张，使血压降低。另外ACEIACEI还有改善心还有改善心功能、逆转左室肥厚、抑制左室重朔、保护肾功能功能、逆转左室肥厚、抑制左室重朔、保护肾功能的作用。的作用。o副作用：干咳，另高血钾、怀孕、肾动脉狭窄者禁副作用：干咳，另高血钾、怀孕、肾动脉狭窄者禁用。用。o品种：洛丁新、蒙诺、达爽、雅施达等。品种：洛丁新、蒙诺、达爽、雅施达

27、等。第四十八页，共一百零九页。49血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂o机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素IIII受体，充分有效地阻断受体，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不良不良(bling)(bling)作用。作用。o副作用：几乎没有副作用（与安慰剂相同），不副作用：几乎没有副作用（与安慰剂相同），不引起咳嗽反应是其特点。引起咳嗽反应是其特点。o品种：科素亚、代文、安搏维、美卡素、傲坦。品种：科素亚、代文、安搏维、美卡素、傲坦。第四十九页，共一百零九页。联合联合(linh)用药的

28、必要性用药的必要性 单药治疗只干预一种升压单药治疗只干预一种升压(shn y)(shn y)机理，联合治机理，联合治疗干预多种机理疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少少 单药治疗只能使单药治疗只能使40-50%40-50%病人血压达标病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到联合用药可使患者有效率提高到75-90%75-90%第五十页，共一百零九页。51联合治疗联合治疗(zhlio)的原则的原则o药代动力学和药效学上可以互补药代动力学和药效学上可以互补o避免联合应用避免联合应用(yngyng)降压原理相近的药物（降压原理相近的药物（

29、ACEI和和B、ARB和和B）o较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用o减少及抵消不良副作用减少及抵消不良副作用o联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物o简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用第五十一页，共一百零九页。52随访随访(su fn)(su fn)与监测与监测o多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。o2 2期高血压或有合并症者应增加随访次数。期高血压或有合并症者应增加随访次数。o每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾和肌酐。次血钾和肌酐。o注

30、意注意(zh y)(zh y)：未控制好的高血压患者服用小剂量阿：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。第五十二页，共一百零九页。53血血 脂脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇

31、）的总称(zn chn)(zn chn)。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇第五十三页，共一百零九页。54高脂血症高脂血症定义定义(dngy)(dngy)：各种原因导致的血浆中胆固醇和各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘或甘 油三酯水平升高的一类疾病。油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平：正常人的血脂水平：血总胆固醇血总胆固醇（TC）5.2 mmol/L 甘油三酯（甘油三酯（TG）1.7 mmol/L LDL-C“致动脉粥样硬化性脂蛋白致动脉粥样硬化性脂蛋白”1.04 mmol/L第五十四

32、页，共一百零九页。55高脂血症分类(fn li)：1、高胆固醇血症高胆固醇血症 2、高甘油三脂血症高甘油三脂血症 3、混合性高脂血症、混合性高脂血症 4、低高密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症第五十五页，共一百零九页。56%我国高胆固醇血症患病情况我国高胆固醇血症患病情况(qngkung)(qngkung)年龄调整高胆固醇血症（年龄调整高胆固醇血症（TCTC 200mg/dl200mg/dl）患病率）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并(hbng)分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 19

33、98 1982-4 1993-4 1998 第五十六页，共一百零九页。57 高脂血症的危害高脂血症的危害(wihi)(wihi)动脉粥样硬化动脉粥样硬化第五十七页，共一百零九页。血脂异常与心血管疾病血脂异常与心血管疾病血脂异常与心血管疾病血脂异常与心血管疾病(jbng)(jbng)发生发生发生发生胆固醇每降低1，冠心病的危险(wixin)可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)防治指南防治指南19971997第五十八页，共一百零九页。59胆固醇升高是冠心

34、病最重要胆固醇升高是冠心病最重要(zhngyo)的危险因的危险因素素o胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂）和低密度脂蛋白胆固醇（蛋白胆固醇（LDL-C）o HDL-C是负性危险因素，目前临床是负性危险因素，目前临床(ln chun)干预手段有限。干预手段有限。2012AACE指南(zhnn)第五十九页，共一百零九页。60 为什么为什么LDL-C是冠心病的首要是冠心病的首要(shuyo)致病因素？致病因素？o流行病学证据流行病学证据n升高导致升高导致(dozh)冠心病危险增加冠心病危险增加n降低使冠心病危险降低降低使冠心病危险降低o动物研究动物研究

35、o大量循证医学研究大量循证医学研究第六十页，共一百零九页。61流行病学资料流行病学资料(zlio)显示显示:随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加死亡危险增加TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mort

36、ality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)N=361,662 Framingham Heart Study(FHS)N=5209总胆固醇每降低总胆固醇每降低(jingd)1%，CHD死亡降低死亡降低2%总胆固醇每升高总胆固醇每升高(shn o)1%，CHD死亡增加死亡增加2%第六十一页，共一百零九页。62第六十二页，共一百零九页。63动物实验(shyn)：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常正常(zh

37、ngchng)兔兔主动脉主动脉常12周胆固醇喂养周胆固醇喂养(wiyng)第六十三页，共一百零九页。64 前 面 观 右冠状动脉(gunzhung-dngmi)(RCA)左冠状动脉(gunzhung-dngmi)主干(LM)左回旋(huxun)支(LCX)左前降支(LAD)冠状动脉冠状动脉第六十四页，共一百零九页。65动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)进程进程泡沫泡沫(pom)细胞细胞脂质脂质条纹条纹(tio wn)间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个10年年从第三个从第

38、三个10年年从第四个从第四个10年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成,血肿血肿Adapted from Stary HC et al.Adapted from Stary HC et al.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.第六十五页，共一百零九页。66主动脉早期主动脉早期(zoq)粥样硬化斑块粥样硬化斑块第六十六页，共一百零九页。67主动脉中晚期粥样硬化主动脉中晚期粥样硬化(ynghu)斑块斑块第六十七页，共一百零九页。68冠状动脉中破裂冠状动脉中破裂(pli)斑块带血栓的显微斑块

39、带血栓的显微照片照片 致命致命(zhmng)(zhmng)性血栓性血栓斑块斑块破裂破裂(pli)(pli)处处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽第六十八页，共一百零九页。69不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 /非非Q Q波急性波急性(jxng)(jxng)心梗心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定不稳定(wndng)斑块斑块斑块破裂斑块破裂(pli)Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第六十九页，共一百零九页。70稳定型冠心病患者斑块仍在不断(bdun)进展Circulation.2005;111:143-149

40、患者左前降支行介入操作时患者左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发再行介入操作时发现该病变现该病变进展为重度狭窄进展为重度狭窄第七十页，共一百零九页。71稳定型心绞痛患者(hunzh)冠脉斑块1/3易损、破裂 稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者患者(hunzh)，n=67使用使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究斑块稳定性研究 稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者，患者，n=113使用使用(shy

41、ng)3-血管血管IVUS评估斑块破裂发评估斑块破裂发生情况生情况斑块破裂研究斑块破裂研究1/3的患者会的患者会发生发生斑块破斑块破裂裂Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-9331/3的患者冠脉的患者冠脉存在存在多个易损多个易损斑块斑块第七十一页，共一百零九页。72血管血管(xugun)内超声内超声血管血管(xugun)内轻度动脉硬内轻度动脉硬化斑块，狭窄化斑块，狭窄20%血管血管(xugun)内中度动脉硬化斑内中度动脉硬化斑块，狭窄块，狭窄61%冠脉支架植入术后影像冠脉支架植入术后影像第七十二页，共一

42、百零九页。73血管血管(xugun)内超声内超声虚拟组织学虚拟组织学狭窄狭窄(xizhi)但稳定的斑块，厚纤维帽但稳定的斑块，厚纤维帽狭窄但不稳定狭窄但不稳定(wndng)的斑块，薄纤维帽，的斑块，薄纤维帽，斑块富含脂质斑块富含脂质第七十三页，共一百零九页。74斑块破裂斑块破裂(pli)狭窄狭窄(xizhi)但稳定的斑块但稳定的斑块不稳定不稳定(wndng)的斑块斑块破的斑块斑块破裂裂不稳定的斑块斑块破裂不稳定的斑块斑块破裂第七十四页，共一百零九页。降低降低降低降低(jingd)(jingd)心脑血管疾病危险重在预防心脑血管疾病危险重在预防心脑血管疾病危险重在预防心脑血管疾病危险重在预防防发病

43、(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合(zngh)控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发第七十五页，共一百零九页。降胆固醇治疗降胆固醇治疗降胆固醇治疗降胆固醇治疗(zhlio)(zhlio)可可可可防止发病防止发病防止发病防止发病降胆固醇治疗(zhlio)可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏坏”胆固醇胆固醇LDL-CLDL-C降胆固醇治疗降胆固醇治疗(zhlio)(zhlio)前前-LDL-C-LDL-C多多降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后-LDL-C-LDL-C少少第七十六页，共一

44、百零九页。降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止防止防止防止(fngzh(fngzh)急性事件急性事件急性事件急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死(c s)、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前斑块易破裂斑块易破裂(pli)形成血栓形成血栓降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后斑块变得稳定斑块变得稳定第七十七页，共一百零九页。NCEP ATP III-2型糖尿病患者的临床治疗型糖尿病患者的临床治疗(zhlio)指南指南o“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”o开始药物(yow)治疗的起始脂质水平

45、起始脂质水平:n有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)n有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)o治疗目标值治疗目标值:n有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)n有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grund

46、y SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.第七十八页，共一百零九页。792004年年ADA指南指南(zhnn)-2型糖尿病患者的降脂治疗型糖尿病患者的降脂治疗o治疗性的生活方式改善治疗性的生活方式改善oLDL-C 135mg/dL，即需即需他汀治疗将他汀治疗将LDL-C降低降低30%以上以上。American Diabetes Association position statement,Diabetes Care,Jan 2004.：第七十九页，共一百零九页。80LDL-C为首为首(wishu)要目标要目标oLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬

47、化的病因是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因o大量循证医学研究证实：降低大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险能显著降低心血管疾病风险o他汀类是目前他汀类是目前(mqin)最强效降低最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗病因治疗o NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-Co 首选他汀类药物，因为他汀是降低首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗硬化的病因治疗第八十页，共一百零九页。81LDL-C

48、需达到需达到40%第八十一页，共一百零九页。82LDL-C需达到需达到100 mg/dL的目标的目标(mbio)人群人群o高危患者高危患者(hunzh)：(High risk)High risk)CHD或或CHD等危症等危症o中等高危患者：中等高危患者：2个以上危险因素或个以上危险因素或10年冠心病危险年冠心病危险10%20%o高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%第八十二页，共一百零九页。83医生如何确定强化医生如何确定强化(qinghu)降脂的方案降脂的方案o明确治疗目标：危险分层明确治疗目标：危险分层o降低幅度：根据基线

49、水平和治疗目标计算降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低值（绝对需降低值（绝对值或降低值或降低%）o选择他汀和剂量：根据降低幅度选择他汀和剂量：根据降低幅度o例如：例如：n有有MI史的糖尿病患者史的糖尿病患者(hunzh)，基线，基线LDL-C 120 mg/dLn危险分层为极高危，治疗目标可选择危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dLn达标需降低达标需降低42%第八十三页，共一百零九页。84小结小结(xioji)：临床常见患者的危险分层：临床常见患者的危险分层患者患者危险分层危险分层达标值达标值达标幅度达标幅度ACS,PCI极高危极高危100可选可选40%冠

50、心病冠心病+糖尿病或糖尿病或吸烟吸烟极高危极高危100可选可选40%冠心病，糖尿病冠心病，糖尿病高危高危10030-40%高血压高血压中等高危中等高危130可选可选10030-40%第八十四页，共一百零九页。怎样进行怎样进行怎样进行怎样进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)降胆固醇治疗降胆固醇治疗降胆固醇治疗降胆固醇治疗?积极与医生沟通，了解自己正常(zhngchng)的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标第八十五页，共一百零九页。看看看看看看看看(kn kn)(kn kn)(kn kn)(kn kn)自己的血胆固醇