医学专题一急性脑血管病浅论.ppt

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1、急性急性(jxng)(jxng)脑血管病脑血管病（Acute Cerebrovascular Diseases）第一页，共七十页。授课授课(shuk)(shuk)内容内容一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例(bngl)(bngl)分析。第二页，共七十页。急性急性(jxng)(jxng)脑血管病概述脑血管病概述（Acute Cerebrovascular DiseasesAcute Cerebrovascular Diseases）一、概念：一、概念：急性脑血管病是突然

2、由脑部血液循环障碍所引起(y(y nqnq)的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。第三页，共七十页。脑部血液脑部血液(xuy)(xuy)供应供应椎基动脉椎基动脉(dngmi)(dngmi)系统系统颈内动脉(dngmi)系统第四页，共七十页。第五页，共七十页。第六页，共七十页。Willis动脉动脉(dngmi)(dngmi)环环 第七页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)心血管系统和其他系统或器官的病损。颅内血管本身(bnshn)(bnshn)问题。第八页，共七十页。短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作缺血性

3、中风缺血性中风（血管痉挛、（血管痉挛、狭窄、闭塞等）狭窄、闭塞等）脑血栓脑血栓脑梗塞脑梗塞 脑栓塞脑栓塞血管病变血压和或血液变化血管病变血压和或血液变化多灶性脑梗塞多灶性脑梗塞 动脉硬化、高血压、动脉硬化、高血压、血液流变血液流变出血性中风出血性中风 脑出血脑出血动脉瘤、动脉瘤、低血压等低血压等 学异常学异常(ychng)(ychng)、（血管破裂）（血管破裂）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血血管畸形、血管畸形、血液病等血液病等血管炎等血管炎等 混合性中风混合性中风 同时或先后有出血、同时或先后有出血、缺血性病损缺血性病损 第九页，共七十页。三、病理三、病理(bngl)(bngl)n n脑组织的缺

4、血n n脑组织的出血(ch xi)(ch xi)第十页，共七十页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)n n按病程发展(fzh(fzh n)n)分类：n n 短暂性脑缺血发作n n 可逆性缺血发作n n 进展性卒中n n 完全性卒中第十一页，共七十页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)n n按发作(fzu)(fzu)形式分类n n急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。n n慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。第十二页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病(jbng)(jbn

5、g)（Ischemic Cerebrovasular Diseases）第十三页，共七十页。分类分类(fn li)(fn li)n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)n脑梗死脑梗死n脑血栓形成脑血栓形成n脑栓塞脑栓塞n腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死第十四页，共七十页。一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（Transient ischemic attack,TIA）第十五页，共七十页。（一）概念一）概念(ginin)(ginin)n n是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。n n症状发生迅速，消失亦快，通常症状发生迅速，

6、消失亦快，通常(tngchng)(tngchng)持续数秒至数十分持续数秒至数十分钟，并在钟，并在2424小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。n n多为脑梗塞的先兆。多为脑梗塞的先兆。第十六页，共七十页。（二）（二）发病发病(f bng)(f bng)机理机理n n 脑血管痉挛n n 微栓塞(shuns)(shuns)n n 盗血现象第十七页，共七十页。（三）（三）临床表现临床表现n n颈内动脉系统：n n可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。n n椎-基动脉系统n n脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视(f sh)(f sh

7、)、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。第十八页，共七十页。（四）（四）诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊及鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)n n诊断标准:n n中老年；n n突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；n n常有反复发作史；n n间隙(jin x)(jin x)期无神经系统阳性体征。第十九页，共七十页。n n鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n部分性癫痫；n n晕厥；n n内耳眩晕症；n n阿斯综合征。第二十页，共七十页。（五）（五）治疗治疗(zhlio)(zhlio)n病因治疗(zhlio)(zhlio)n n药物治疗n n手术治疗第二十一页，共七

8、十页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗n n扩张血管，改善(g(g ishn)ishn)脑循环：n n 川芎、地巴唑n n抑制血小板聚集：n n脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷n n解除血管痉挛：n n尼莫地平、西比灵第二十二页，共七十页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗n n动脉内膜剥除(bo ch)(bo ch)术（CEA）n n血管架桥术n n经皮穿刺血管内成形术（PTA）n n经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）第二十三页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二、二、脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)(xngchn

9、g)(Cerebral thrombosis)指脑动脉(dngmi)(dngmi)管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。第二十四页，共七十页。病因及发病病因及发病(f bng)(f bng)机理机理n n血管(xugu(xugu n)n)病变n n其它疾病第二十五页，共七十页。病因及发病病因及发病(f bng)(f bng)机理机理n n血管病变n n其它(qt)(qt)疾病第二十六页，共七十页。临床表现临床表现n n突然起病，数分钟数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。n n颈内动脉系统共同特点：n n对侧中枢性偏瘫(pintn)(p

10、intn)、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。n n椎基底动脉系统共同特点n n 交叉性瘫痪，感觉障碍。n n 眩晕，共济失调，皮层盲。第二十七页，共七十页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n nCSF 多数正常n nCT 低密度病变(bngbin)(bngbin)区n nMRI 较早发现低密度信号n nTCD 可发现脑各部血流改变n nr-CBF 区域性脑血流减少n nDSA 显示病变的血管第二十八页，共七十页。ACDBACTBMR弥散弥散(msn)加权加权CMR T2加权加权DMR T1加权加权第二十九页，共七十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n诊断要点

11、：n n老年人；n n可伴高血压，高血糖，高血脂；n n可有前驱TIA史；n n常在安静情况下（如夜间(y jin)(y jin)醒后）发病；n n脑部症状轻，局灶症状重；n nCT或MRI示“脑梗塞病灶”。第三十页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital三、三、脑栓塞脑栓塞（Cerebral embolism）指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体(qt)(qt)栓子阻塞。第三十一页，共七十页。病因病因(bngyn)(bngyn)n n心源性 n n风心n n房颤n n细菌性心内膜炎n n心脏(xnzng)(xnzng)手术n n非心源性n n气栓n

12、n附壁血栓(xushun)(xushun)n n脂肪栓n n癌栓n n羊水栓塞第三十二页，共七十页。第三十三页，共七十页。临床表现临床表现n n突然起病，数秒或数分钟达高峰；n n无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作(fzu)(fzu)。n n可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。第三十四页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital 辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)（同脑血栓形成）（同脑血栓形成）第三十五页，共七十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n诊断要点：n n 突然发病，可伴昏迷；n n 有脑部症状和局灶症状；n

13、 n 有栓子来源(liyun)(liyun)背景。第三十六页，共七十页。四四、腔隙性梗塞、腔隙性梗塞(gngs)(gngs)（Lacunar infarction）第三十七页，共七十页。n n小动脉硬化、闭塞所致(su(su zh)zh)微小的脑组织缺血、坏死和软化；n n不同部位腔梗，临床症状不同。第三十八页，共七十页。五五、脑梗塞的鉴别脑梗塞的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n脑栓塞n n脑血栓n n脑出血n n颅内肿瘤(zh(zh ngli)ngli)n n脑内转移癌n n硬膜下血肿n n病毒性脑炎。第三十九页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Ho

14、spital六、脑梗塞的治疗六、脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)病因治疗(zhlio)(zhlio)内科治疗第四十页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n改善微循环 n n低右、川芎、脑心舒，扩容、RBC解聚、血粘度n n血小板抑制剂 n n阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷n n改善红细胞变形性 n n 已酮可可(kk)(kk)碱、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg 静滴 1-2次/日，400mg 口服 2/日第四十一页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n溶栓治疗n n目的：目的：n n溶解

15、血栓溶解血栓(xushun)(xushun)；n n迅速恢复梗塞区域的血迅速恢复梗塞区域的血流灌注；流灌注；n n减轻神经元的损伤；减轻神经元的损伤；n n挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带n n时间窗：时间窗：n n静脉静脉33h h；n n动脉动脉66h hn n应用药物；应用药物；n n尿激素尿激素 60 60万万u345u345万万u u n n重组组织型纤溶酶原重组组织型纤溶酶原(mi(mi yun)yun)激活剂激活剂 （rt-PArt-PA）10mg-10mg-100mg100mgn n 并发症：n n脑水肿；脑水肿；n n血管再闭；血管再闭；n n出血。出血。第四十二页，共七十页。脑

16、梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n降 纤 治 疗：n n目的：n n降解降解(jin(jin ji)ji)血中的纤维蛋白原；血中的纤维蛋白原；n n增强纤溶激活系统的活性；增强纤溶激活系统的活性；n n抑制血栓形成。抑制血栓形成。n n应用药物：n n东菱克栓酶东菱克栓酶n n 第第1 1、2 2天各天各1010万万u u ，第第3 3、4 4天各天各5 5万万u u 。第四十三页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n 抗凝治疗(zhlio)(zhlio)n n目的：n n防止血栓扩展和新的血栓形成。防止血栓扩展和新的血栓形成。n n应用药

17、物：n n 肝素肝素 12500-15000 12500-15000u/500-1000ml u/500-1000ml 静滴静滴1-31-3天。天。n n 低分子肝素钙（速避凝）低分子肝素钙（速避凝）41004100u 2/u 2/日日 低分子肝素钠（法安明）低分子肝素钠（法安明）5000 5000u 2/u 2/日日 腹壁皮下注射腹壁皮下注射第四十四页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n扩张(kuzhng)(kuzhng)血管n n钙离子通道阻滞剂 n n尼莫地平、西比灵、尼莫通。尼莫地平、西比灵、尼莫通。n n地巴唑等n n脑组织代谢激活剂n nATP、C

18、oA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱n n减轻脑水肿第四十五页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n血液稀释疗法(lio f(lio f)n n自由基清除剂 n n自体血回输光量子治疗n n低能量氦氖激光血管内照射n n高压氧治疗第四十六页，共七十页。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗(zhlio)(zhlio)n n手术手术(sh(sh ush)ush)治疗治疗n n去骨瓣减压术去骨瓣减压术n n康复期的治疗康复期的治疗第四十七页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital出血性脑血管病出血性脑血管病 （Hemorrhagic Ce

19、rebrovascular DiseasesHemorrhagic Cerebrovascular Diseases）第四十八页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital一一 脑脑 出出 血血（Cerebral hemorrhageCerebral hemorrhage）指脑实质(shzh)(shzh)内出血.第四十九页，共七十页。病因病因(bngyn)(bngyn)及发病机理及发病机理n n血管(xugu(xugu n)n)病变n n血液病n n脑肿瘤第五十页，共七十页。临床表现临床表现n n50以上以上(y(y shng)shng)中老年人，常在活动用力

20、激动中老年人，常在活动用力激动时突然起病。时突然起病。n n全脑症状全脑症状n n头痛、呕吐，可呈咖啡样；头痛、呕吐，可呈咖啡样；n n意识障碍，昏迷，脑疝；意识障碍，昏迷，脑疝；n n脑膜刺激征。脑膜刺激征。第五十一页，共七十页。临床表现临床表现n n局部神经症状：局部神经症状：n n基底节区出血基底节区出血(ch xi)(ch xi)：n n（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）（外侧型、内侧型）三偏症状三偏症状三偏症状三偏症状n n丘脑出血：丘脑出血：n n对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫

21、痪轻，双眼球向下凝视。对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。n n桥脑出血：桥脑出血：n n同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。瘫。瘫。瘫。第五十二页，共七十页。临床表现临床表现n n局部神经局部神经(shnjng)(shnjng)症状症状n n小脑出血：小脑出血：n n严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强

22、。斜、颈强。斜、颈强。斜、颈强。n n脑叶出血：脑叶出血：n n额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。第五十三页，共七十页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n n白细胞：轻度增高。n nCSF压力高，破入脑室可血性。n nCT：出血区高密度，水肿(shu(shu zhzh ng)ng)区低密度，侧脑室及中线移位、变形。第五十四页，共七十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n诊断标准：n n中老年突然起病，中老年突然

23、起病，n n有高血压史，有高血压史，n n颅内高压颅内高压(goy)(goy)症，局灶症，局灶性神经体征，性神经体征，n nCTCT示高密度。示高密度。n n鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n nCOCO中毒、药物中毒中毒、药物中毒n n糖尿病、低血糖昏迷n n肝昏迷、尿毒症昏迷肝昏迷、尿毒症昏迷n n脑外伤昏迷脑外伤昏迷n n颅内感染颅内感染第五十五页，共七十页。Prof.Su_Ju Ding Changhai Hospital二二 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)（Subarachnoid Hemorrhage）颅内血管破裂颅内血管破裂(pli)(pli)后血液

24、流后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自发入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性性（原发性/继发性）。继发性）。第五十六页，共七十页。临床表现临床表现n n3060岁起病，突然起病。n n剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。n n神经系统体征。n n脑膜刺激(cj)(cj)征。n n可有动眼外展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。第五十七页，共七十页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n n白细胞轻度高。白细胞轻度高。n nCSF均匀血性，压力均匀血性，压力(yl)(yl)高。高。n nCT蛛网膜下腔有高密蛛网膜下腔有高密度影。度影。n nDSA：动脉瘤，血动脉瘤，血管畸形。管畸形。第

25、五十八页，共七十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n突然头痛呕吐；突然头痛呕吐；n n脑膜脑膜(n(n om)om)刺激征阳性；刺激征阳性；n n血性血性CSF。第五十九页，共七十页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n脑膜炎n n瘤卒中n n精神病第六十页，共七十页。三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗(zhlio)(zhlio)n n一般处理一般处理n n卧床休息，保持安静。n n保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)。n n保持营养和水电解质平衡。n n防止并发症。n n减轻脑水肿，降低

26、颅压减轻脑水肿，降低颅压第六十一页，共七十页。三三 出血性脑血管病的治疗出血性脑血管病的治疗(zhlio)(zhlio)n n止血剂止血剂n n6-氨基氨基(nj)(nj)已酸，抗血纤溶芳酸已酸，抗血纤溶芳酸n n止痛，解痉止痛，解痉 （SAH）n n控制血压控制血压n n手术治疗手术治疗n n康复疗法康复疗法第六十二页，共七十页。小小 结结n n急性脑血管病的概念及分类急性脑血管病的概念及分类n nTIA的概念的概念n n急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断n n病因，起病病因，起病(q(q bn bn)形式形式n n临床表现临床表现n n局灶性神经系统体征局灶性

27、神经系统体征n n实验室检查实验室检查n n定位诊断与定性诊断定位诊断与定性诊断n n治疗治疗n n脑梗死的治疗原则脑梗死的治疗原则n n脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则第六十三页，共七十页。急性脑血管病诊断方法急性脑血管病诊断方法(fngf)(fngf)的要点：的要点：n确定是否卒中？确定是否卒中？n n起病方式起病方式(fngsh)(fngsh)n n脑部症状和局灶体征脑部症状和局灶体征n n原发病的病史及症状原发病的病史及症状第六十四页，共七十页。急性急性(jxng)(jxng)脑血管病诊断方法的要点：脑血管病诊断方法的要点：n n区别卒中类型：区别卒中类

28、型：n n缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。状重于脑部症状。n n出血：急性起病出血：急性起病(q(q bn bn)，局灶症状与，局灶症状与脑部症状一样重。脑部症状一样重。第六十五页，共七十页。病例病例(bngl)(bngl)分析分析n n例一 男性，67岁。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力(j l)(j l)0级，左侧Babinski征（+），颈略抵抗。第六十六页，共七十页。病例病

29、例(bngl)(bngl)分析分析n n例二 女性，73岁，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有多次发作性右侧肢体麻木、无力，数分钟后自行缓解。本次发病主要为清晨起床时感穿衣困难(kn n(kn n n)n)，口齿不清，右侧肢体活动不灵活，无明显头痛，感头晕，无恶心、呕吐。查体：血压150/90mmHg，神清，混合性失语，右侧鼻唇沟略浅，右侧肢体肌力级，右侧偏身感觉减退，右侧Babinski征（+），颈部无抵抗。第六十七页，共七十页。病例病例(bngl)(bngl)分析分析n n例三 男性，32岁。既往史无特殊。劳动时发病，主要表现为头痛，为后枕部炸裂样痛，伴恶心，剧烈呕吐，呈喷射样，呕吐物为

30、胃内容物。起初无明显肢体无力表现，十分钟后患者出现意识障碍，四肢抽搐，二便失禁(shjn)(shjn)。查体：血压140/85mmHg，深昏迷，颈部抵抗明显，四肢可见阵发性抽搐，双侧Babinski征（+），双侧Kernig征（+）。第六十八页，共七十页。第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结急性(jxng)脑血管病（Acute Cerebrovascular Diseases）。狭窄、闭塞等）脑血栓。血管病变血压和或血液变化多灶性脑梗塞。ACT。BMR弥散加权。不同部位腔梗，临床症状不同。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）10mg-100mg。防止血栓扩展和新的血栓形成。肝昏迷、尿毒症昏迷。3060岁起病，突然起病。急性(jxng)脑血管病的诊断要点与鉴别诊断。定位诊断与定性诊断。谢谢大家第七十页，共七十页。