医学专题一上消化道出血的程序处理.ppt

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1、 上消化(xiohu)(xiohu)道出血的程序处理 2023/3/241第一页，共二十七页。一、确定(qudng)(qudng)是否上消化道出血l定义定义(dngy)(dngy)：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2023/3/242第二页，共二十七页。l临床表现：特殊(tsh)表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色

2、发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2023/3/243第三页，共二十七页。UGIB一般(ybn)表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2023/3/244第四页，共二十七页。一般失血(shxu)表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24

3、小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2023/3/245第五页，共二十七页。二、估计(gj)(gj)出血严重性并作出相应处理l估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常(zhngchng)，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2023/3/246第六页，共二十七页。l估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良(bling)，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察

4、到活动性出血。l估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。2023/3/247第七页，共二十七页。三、获取现病史、既往(j wn)(j wn)史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡(kuyng)、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2023/3/248第八页，共二十七页。四、止血(zh xu)(zh xu)的经验性治疗1.一般(ybn)治疗l冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服l孟氏液口

5、服l凝血酶、云南白药口服l巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射l氨甲环酸静脉注射或滴注l氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注l维生素K肌肉或静脉注射2023/3/249第九页，共二十七页。2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压l血管(xugun)加压素及其类似物l生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值lH2RAlPPIs2023/3/2410第十页，共二十七页。五、病因诊断紧急(jnj)(jnj)内镜检查l适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因(yunyn)的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输

6、血量大、HCT90%）。手术切除胃窦。2023/3/2422第二十二页，共二十七页。（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）l发病机制 胃黏膜下异常动脉(dngmi)扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血l部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；2023/3/2423第二十三页，共二十七页。l临床特点 出血速度(sd)快、量大l术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%l治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术2023/3/2424第二十四页，共二十七页。（三）、门静脉(jngmi)高压异位曲张静脉(jngmi)出血l 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后

7、门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。l 诊断 内镜检查 门静脉造影 2023/3/2425第二十五页，共二十七页。（四）、异位胃黏膜和异位胰腺l可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内l约20%并发慢性复发性少量出血l往往需手术(shush)探查方能诊断（五）、小肠出血 有时误为上消化道出血2023/3/2426第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结上消化道出血的程序处理。仰卧位时血压正常(zhngchng)，直立后收缩压11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%。冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服。2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压。3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值。胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)。性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛。胃黏膜下异常动脉扩张胃黏膜表。26第二十七页，共二十七页。