医学专题一急诊室如何处理心律失常.ppt

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1、如何处理急诊如何处理急诊(jzhn)心律失常心律失常第一页，共九十六页。急诊急诊(jzhn)心律失常的识别心律失常的识别识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常(xn l sh chn)但并非仅仅是心电图的识别但并非仅仅是心电图的识别 第二页，共九十六页。急诊急诊(jzhn)心律失常的识别心律失常的识别识别有无血流动力学障碍识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清？低血压？休克低血压？休克(xik)？心肌缺血症状？心肌缺血症状？急性心衰？急性心衰？第三页，共九十六页。急诊心律失常急诊心律失常(xn l sh chn)的识别的识别识别识别(shbi)是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？

2、识别是否存在心肌缺血或心功能不全？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？第四页，共九十六页。急诊急诊(jzhn)心律失常的识别心律失常的识别识别是否存在识别是否存在(cnzi)诱发因素诱发因素 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）第五页，共九十六页。急性心律失常急性心律失常(xn l sh chn)诊治的特点诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：病

3、史采集和体检要突出重点：既往既往(j wn)有无心脏病？有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰意识，胸痛，心衰第六页，共九十六页。急性处理一个急性处理一个(y)重要原则重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗治疗(zhlio)措施要快，对快速心律失常措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律第七页，共九十六页

4、。急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则(yunz)有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断有充分时间进行较为详细的诊断(zhndun)，可采用多种方法，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多第八页，共九十六页。急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理(chl)风险与效益之比风险与效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为采用较为(jio wi)积极的措施积极的措施对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险

5、，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙第九页，共九十六页。急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理存在存在(cnzi)治疗矛盾治疗矛盾急诊处理时经常遇到急诊处理时经常遇到(y do)(y do)的情况。如的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即当前对患者危害较大，即当前对患者危害较大 的方面的方面第十页，共九十六

6、页。基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理与心律失常与心律失常(xn l sh chn)处理的关系处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理(chl)急诊情况下，最重要的是判断有无心肌急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序处理的策略，决定处理的顺序第十一页，共九十六页。心律失常心律失常(xn l sh chn)本身的处理本身的处理终止心律失常：终止心律失常：本身可造成非常严重的

7、血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速障碍，如室颤，无脉搏室速 有些有些(yuxi)心律失常没有可寻找的病因，心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止第十二页，共九十六页。心律失常心律失常(xn l sh chn)本身的处理本身的处理改善改善(gishn)血流动力学状态：血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑房

8、颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理第十三页，共九十六页。有关急诊室性心律失常处理有关急诊室性心律失常处理(chl)的指南的指南有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理房颤处理(chl)指南指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，心肌梗死治疗指南，2005年年ESC急性心衰指南

9、等相应章节急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识年房颤治疗专家共识第十四页，共九十六页。急性急性(jxng)心动过速的处理心动过速的处理规整规整(u zhn)窄窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速第十

10、五页，共九十六页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)(wndng)的规整窄的规整窄QRS心动过心动过速速窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速（包括慢性持续性）房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导包括伴差传和束支传导(chundo)阻滞）阻滞）第十六页，共九十六页。窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，分，无法识别无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征(tzhng)一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等若原因

11、未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果第十七页，共九十六页。室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激迷走神经刺激药物：腺苷：可以终止某些心律失常（药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能终止者（如房速）可明确），不能终止者（如房速）可明确(mngqu)诊断。诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰-阻滞阻滞剂剂：我国有美托洛：我国有美托洛尔尔，艾司洛，艾司洛尔尔。不能用。不能用于于预预激和心衰。激和心衰。普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛普罗帕酮：指南中没

12、有，我国使用广泛其他抗心律失常药：效果不好，副作用大其他抗心律失常药：效果不好，副作用大食管心房调搏食管心房调搏第十八页，共九十六页。窄窄QRS心动过速药物心动过速药物(yow)(yow)用法用法药物药物起始剂量起始剂量推注速度推注速度无效间隔无效间隔再次用药再次用药最大剂量最大剂量腺苷腺苷6mg快快1-2分钟分钟12mg12mg维拉帕米维拉帕米2.5-5mg1-2分钟分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟分钟15分钟分钟0.35mg/kg可静脉维持可静脉维持普罗帕酮普罗帕酮35-70mg5分钟分钟10分钟分钟35-30mg210mg第十九页，共九十六页

13、。急性急性(jxng)心动过速的处理心动过速的处理规整规整(u zhn)窄窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速第二十页，共九十六页。心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导心房扑动伴不规则传导(chundo)（包括伴差（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)(wndng)的不规

14、整窄的不规整窄QRS心动过速心动过速第二十一页，共九十六页。房颤的分类(fn li)新发现新发现(fxin)的的房颤房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行（能自行(zxng)(zxng)终止）终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P3P”分类分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数241年年第二十二页，共九十六页。房颤长期处理房颤长期处理(chl)：自然进程和处理：自然进程和处理(chl)第二十三页，共九十六页。ESC房颤指南房颤指

15、南(zhnn)处理流程处理流程第二十四页，共九十六页。急性的室率和节律急性的室率和节律(jil)的控制的控制急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者改善患者(hunzh)(hunzh)的症状的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）第二十五页，共九十六页。急诊房颤的血栓急诊房颤的血栓(xushun)栓

16、塞预栓塞预防防预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊(jzhn)处理的日程处理的日程 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者第二十六页，共九十六页。房颤合并房颤合并(hbng)血栓栓塞的危险因素血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分(png fn)）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁

17、（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分第二十七页，共九十六页。28ScoreStroke rate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危高危(o wi)中危中危低危低危Gage et al.JAMA 2001;285:2864-2870.房颤与卒中：房颤与卒中：危险危险(wixin)分层分层评分越高，血栓评分越高，血栓(xushun)栓塞的危险愈栓塞的危险愈大大不同危险分层的患者不同

18、危险分层的患者处理不同处理不同低危患者可给予阿司低危患者可给予阿司匹林，或不用药匹林，或不用药中高危患者需使用华中高危患者需使用华法林法林第二十八页，共九十六页。引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会月欧洲心脏病大会(dhu)(dhu)的发言的发言的发言的发言第二十九页，共九十六页。中国不同危险的急诊中国不同危险的急诊(jzhn)房颤患者抗凝治疗情况房颤患者抗凝治疗情况3组患者组患者(hunzh)华法华法林使用情况林使用情况 第三十页，共九十六页。急重症房颤患者的抗凝治疗情况不急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观容乐观预防房颤患者的血栓栓

19、塞并发症已预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经经(y jing)提到了急诊处理的日程提到了急诊处理的日程第三十一页，共九十六页。ESC2010房颤指南房颤指南节律节律(jil)控制还是室率控制控制还是室率控制第三十二页，共九十六页。ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状(zhngzhung)EHRA分级分级I级：无症状级：无症状II级：轻度症状级：轻度症状(zhngzhung)；日；日常活动不受影响常活动不受影响III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不能；不能进行任何日常活动进行任何日常活动第三十三页，共九十六页。ESC20

20、10房颤指南房颤指南急性控制急性控制(kngzh)心室率心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐急性房颤不伴有预激，推荐(tujin)使用静脉使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮类抗心律失常药或胺碘酮（C）第三十四页，共九十六页。心房颤动或扑动：控制心房颤动或扑动：

21、控制(kngzh)心室心室率率钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复(chngf)510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者第三十五页，共九十六页。心房颤动或扑动：控制心房颤动或扑动：控制(kngzh)心室心室率率阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继

22、以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增加剂量分钟，可逐渐增加剂量(jling)，每次给，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最的步距递增维持量，最大大300ug/kg/min第三十六页，共九十六页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室地尔硫卓和美托洛尔控制心室(xnsh)(xnsh)率比率比较较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率入选房颤室率120次

23、次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除标准：排除标准：SBP95mmHg NYHA分级：心功能分级：心功能级级 病窦、房室传导阻滞病窦、房室传导阻滞(z zh)预激综合征预激综合征 支气管哮喘支气管哮喘第三十七页，共九十六页。地尔硫卓和美托洛尔控制地尔硫卓和美托洛尔控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率比较比较Demircan.EMJ.2005:411方法方法(fngf)：随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg(最大最大10mg）用药后用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价观察心率、血压，评

24、价治疗效果治疗效果评价标准：心室率评价标准：心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20%(至少至少120次次/min)或或 转复窦律转复窦律第三十八页，共九十六页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室地尔硫卓和美托洛尔控制心室(xnsh)(xnsh)率比较率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411第三十九页，共九十六页。地尔硫卓和美托洛尔控制心室地尔硫卓和美托洛尔控制心室(xnsh)(xnsh)率比较率比较Demircan.EMJ.2005:411第四十页，共九十六页。地尔硫卓地尔硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比较地高辛和胺碘酮控制室率比较(bjio)(b

25、jio)(bjio)(bjio)Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179第四十一页，共九十六页。地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较(bjio)(bjio)After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digox

26、in or amiodarone).第四十二页，共九十六页。2012ESC房颤指南房颤指南(zhnn)更新：更新：房颤转复房颤转复第四十三页，共九十六页。需要需要(xyo)转复的血流动力学不稳定的房颤转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括颤一般不包括(boku)在内在内判断是否

27、为新发生的房颤有时困难判断是否为新发生的房颤有时困难第四十四页，共九十六页。房颤转复方法房颤转复方法(fngf)的比较的比较药物转复药物转复电转复电转复适应证适应证血流动力学稳定房血流动力学稳定房颤，择期房颤颤，择期房颤血流动力学不稳定血流动力学不稳定房颤，择期房颤房颤，择期房颤疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同第四十五页，共九十六页。急诊急诊(jzhn)药物复律药物复律第四十六页，共九十六页。抗心律失常药的治疗抗心律失常药的治疗(zhlio)原则原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相

28、关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败(shbi),用另一种药物则可能会达到用另一种药物则可能会达到治疗目的治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效效第四十七页，共九十六页。药物转复药物转复AF2006与2010年指南(zhnn)

29、推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA第四十八页，共九十六页。药物推荐药物推荐(tujin)级别变化的原因级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外

30、使用，强调必需经过虑，尤其是在院外使用，强调必需经过(jnggu)仔细选择，仔细选择，事先在院内使用事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率较好。若未转复也可控制心室率第四十九页，共九十六页。胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量(jling)的建议的建议2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同室率控制和转复使用相同(xin tn)的方法，但转复需的方法，但转复需要的时间长，剂量大：要的时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静

31、注30-60min（不要快！）（不要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需持续静滴，直至室率控制（转复需要要1.21.8g/d）第五十页，共九十六页。药物药物(yow)转复转复普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后，稀释后10分钟以上分钟以上静注。也可静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟静注，间隔十分钟后重复分钟后重复伊布利特：伊布利特：1mg稀释后稀释后10分钟静注，无效分钟静注，无效10分钟后重复。无论转复成功与否，用分钟后重复。无论转复成功与否，用药后都必须心电图监测药后都必须心电图监测4小时，以防尖端小时，以防尖端(jindun)扭转性室速扭转性室速

32、第五十一页，共九十六页。2012ESC指南指南(zhnn)：维纳卡兰：维纳卡兰在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为验中，维纳卡兰的转复率为50-60%房扑效果不好房扑效果不好副作用有味觉改变（副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（），打喷嚏（16%），），感觉异常（感觉异常（10%），恶心（），恶心（9%）。低血压（）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者），心衰者明显。心衰患者(hunzh)非持续室速非持续室速发生较多（发生较多（7.3%）QTc延长延长20-25ms第五十二页，共九十六页。第五十三页，共九十六页。关于

33、关于(guny)维纳卡兰维纳卡兰可用于发作可用于发作7天以内天以内(y ni)（或手术（或手术3天内）的房颤天内）的房颤3mg/kg 10分钟内注入，无效分钟内注入，无效15分钟后再给分钟后再给2mg/kg可用于轻可用于轻-中度器质性心脏病中度器质性心脏病禁用于低血压（禁用于低血压（440ms）第五十四页，共九十六页。预激伴房颤预激伴房颤第五十五页，共九十六页。预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑一般应立即电转复一般应立即电转复若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频建

34、议行射频(sh pn)消融治疗消融治疗第五十六页，共九十六页。2010年年ESC房颤指南房颤指南(zhnn)房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急紧急(jnj)转复，转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）第五十七页，共九十六页。ESC2010房颤指南房颤指南转复时血栓转复时血栓(xushun)栓塞的预防栓塞的预防I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前，前3周后周后4周（

35、周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即房颤因血流动力学不稳定需要立即(lj)转复，推荐使用普转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少凝药至少4周，与择期复律相同（周，与择期复律相同（B）第五十八页，共九十六页。急性急性(jxng)心动过速的处理心动过速的处理规整规整(u zhn)窄窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室

36、颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速第五十九页，共九十六页。心律失常处理程序心律失常处理程序不稳定：电复律不稳定：电复律（2010年心肺复苏年心肺复苏(f s)指南）指南）第六十页，共九十六页。心律失常处理程序稳定：稳定：12导联心电图，用药导联心电图，用药（2010年心肺年心肺(xn fi)复苏指南）复苏指南）第六十一页，共九十六页。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断(zhndun)步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动

37、过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）转性室速）在诊断在诊断(zhndun)不清时，可以诊断不清时，可以诊断(zhndun)“宽宽QRS心动过速心动过速”第六十二页，共九十六页。血流动力学稳血流动力学稳定定(wndng)的宽的宽QRS心动过速心动过速第六十三页，共九十六页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)规整宽规整宽QRS心动过速心动过

38、速持续持续(chx)单形室性心动过速单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）第六十四页，共九十六页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)(wndng)的宽的宽QRSQRS心动过心动过速速在急诊情况下的诊断在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑同。以往的诊断考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找或食管心电图：主要是寻找(xnzho)室房分离的证据室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则不

39、要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可第六十五页，共九十六页。宽宽QRSQRS心动过速诊断心动过速诊断(zhndun)(zhndun)的常见误区的常见误区就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检过多诊断过多诊断(zhndun)(zhndun)SVTSVT伴差传伴差传医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速诊断时心动过速诊断时VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为3232实际上实际上VTVT在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占8080以上以上心肌梗死在前，宽心肌梗死在前，宽QRSQRS心动过速心动过速100%100%为室速为室速

40、根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断 血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速 经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定第六十六页，共九十六页。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理处理(chl)(chl)步骤步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药 建议建议

41、(jiny)使用胺碘酮使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔第六十七页，共九十六页。胺碘酮的剂量胺碘酮的剂量(jling)(jling)与用法与用法血流动力学稳定的快速血流动力学稳定的快速(kui s)室性心律失常的急性期应用室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150 mg，用用5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 分分钟钟注注入入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小小时时 第一个第一个24小时内用

42、药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法要要因因人人而而异异。根根据据心心律律失失常常的的发发作作情情况况和患者的其他情况进行调节和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 第六十八页，共九十六页。胺碘酮的用法胺碘酮的用法ERS心肺(xn fi)复苏指南胺碘酮胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内分钟内给入给入以后以后24小时小时(x

43、iosh)静滴静滴900mg若心律失常复发时可以重复若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量全天最大推荐剂量2克克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量第六十九页，共九十六页。急性急性(jxng)心动过速的处理心动过速的处理规整规整(u zhn)窄窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速第七十页，共九十六页。血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)的不规整宽的不规整宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤伴差传或

44、束支阻滞：按一般(ybn)房颤处房颤处理理房颤伴预激房颤伴预激第七十一页，共九十六页。多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分二者的鉴别十分(shfn)重要，将直接影响急重要，将直接影响急诊处理诊处理 第七十二页，共九十六页。第七十三页，共九十六页。Tdp持续持续(chx)发作发作第七十四页，共九十六页。QT延长

45、延长(ynchng)的原因的原因先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致获得性获得性QT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 部分部分(b fen)也与基因表达有关：也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制基因表达的抑制 第七十五页，共九十六页。获得性获得性QT延长延长(ynchng)的危险因素：疾病的危险因素：疾病心脏病心脏病 心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病其他疾病 颅高压(goy)（脑卒中，脑炎

46、，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等第七十六页，共九十六页。可延长可延长QT的药物的药物(yow)抗惊厥抗惊厥药药磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨酯酯抗抗组组胺胺药药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染抗感染药药金金刚烷刚烷胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯氯奎奎 瞵甲酸瞵甲酸 红红霉素霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 喷喷他眯他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮酮康康唑唑 依曲康依曲康唑唑抗抗肿肿瘤瘤药药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药药胺碘胺碘酮酮 溴

47、溴苄苄胺胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普普鲁鲁卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛索他洛尔尔l 多非利特多非利特钙钙离子通道阻断离子通道阻断剂剂苄苄普地普地尔尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利第七十七页，共九十六页。可延长可延长QT的药物的药物(yow)利尿利尿药药吲吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制免疫抑制剂剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头头痛：痛：5-羟羟色胺受体激色胺受体激动剂动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松

48、弛剂剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂剂Levomethadyl精神治精神治疗药疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂剂抗精神分裂症抗精神分裂症药药抗焦抗焦虑剂虑剂抗躁狂抗躁狂药药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯氯丙丙嗪嗪 氟氟哌啶哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹喹硫平硫平 利利哌哌利利酮酮 甲硫达甲硫达嗪嗪多多虑虑平平锂剂锂剂呼吸：呼吸：拟拟交感神交感神经药经药沙美特沙美特罗罗镇镇静静/催眠催眠药药水合水合氯醛氯醛第七十八页，共九十六页。长长QTQT引起引起(ynq)(ynq)扭转性室速的处理扭转性室速的处理停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物：

49、病史，医嘱药物：病史，医嘱穷穷追不舍追不舍静脉补镁：若以造成心脏骤停，静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后稀释至后快速静注。以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过90次次/分）分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素上腺素胺碘酮等药物属于胺碘酮等药物属于(shy)禁忌禁忌第七十九页，共九十六页。多形性室速的特点多形性

50、室速的特点(tdin)一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因一般都有诱因(yuyn)，如缺血，缺氧，急性，如缺血，缺氧，急性心衰等心衰等没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速第八十页，共九十六页。多形性室速多形性室速QT=400ms第八十一页，共九十六页。多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮