医学专题一三级综合医院评审解读.ppt
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1、三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审解读评审解读-生物生物安全安全安徽医科大学第一附属安徽医科大学第一附属(fsh)医院检验科医院检验科徐元宏徐元宏第一页,共五十七页。4162有实验室安全流程有实验室安全流程(lichng),制度及相,制度及相应的标准操作流程应的标准操作流程(lichng),遵照实施并记录。,遵照实施并记录。41621 有实验室安全(nqun)管理制度和流程。【】1检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3保存完整的安全记录。4开展安全制度(zhd)与流程管理培训,相关人员知晓本岗位
2、的履职要求。第二页,共五十七页。【】符合“”,并1各实验室设置安全员,负责(fz)各个场所的安全。2保存完整的各项安全相关活动记录。【】符合“”,并严格执行安全规程,定期进行(jnxng)安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。第三页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】1检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程(lichng)。严格规定各个场所、各工作流程(lichng)及不同工作性质人员的安全准则。3保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。1有文件规定科主任为实验室安全责任人;2查实验室安全管理制度和流程及安
3、全准则(zhnz);3查安全记录;4查培训记录,现场随机提问12名工作人员。第四页,共五十七页。【】符合“”,并1各实验室设置安全(nqun)员,负责各个场所的安全(nqun)。2保存完整的各项安全相关活动记录。1有文件规定(gudng)科室安全管理员;2查近两年安全相关活动记录。第五页,共五十七页。【】符合(fh)“”,并严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。查近两年记录,包括(boku)安全检查及相关会议记录。第六页,共五十七页。41622 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程(lichng)以避免交叉污染。【】1实验室生物安全分区合理,有
4、明确(mngqu)的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。第七页,共五十七页。【】符合(fh)“”,并1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。【】符合“”,并1结核检测(jin c)实验室应至少达到2实验室标准。2无违规情况。第八页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】1实验室生物安全分区(fn q)合理,有明确的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。1现场(xinchng)检查实验室分区、生物安全等级标志;2现场检查工作流程(包括人员流程、标本流程和污物流程)。第九页,共五十七页。【】符合“”,并
5、1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关(xinggun)门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。1现场检查(jinch)分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置;2查主管部门监督检查记录。第十页,共五十七页。【】符合“”,并1结核检测实验室应至少(zhsho)达到2实验室标准。2无违规情况。1现场(xinchng)检查;2以上各项检查无违规。第十一页,共五十七页。41623 实验室配置充分的安全防护(fngh)设施。【】1根据(gnj)工作人员的不同工作性质,按照行业规范进行充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识
6、,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测,保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进行培训。第十二页,共五十七页。【】符合“”,并1根据实验等级设置(shzh)个人防护,能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护,保障正常。【】符合“”,并实验室安全防护(fngh)到位,有实验室工作人员健康档案管理。第十三页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】1根据工作人员的不同工作性质,按照行业规范进行充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示
7、标识,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测(jin c),保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进行培训。1现场检查工作人员个人防护情况(微生物和PCR带口罩(kuzho)、帽子、手套等防护设施);2现场检查洗眼和冲淋装置,并试用;3现场检查生物安全、防火防爆等警示标识;4现场检查放免分析安全措施;5查相关人员安全培训记录;第十四页,共五十七页。【】符合“”,并1根据实验等级设置(shzh)个人防护,能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护,保障正常。1根据具体岗位,有文件明确规定个人防护要
8、求,根据规定,现场检查执行情况;2现场检查(肥皂/速干消毒剂/手纸(shuzh));3检查消毒设备定期检查维护记录。第十五页,共五十七页。【】符合“”,并实验室安全防护到位(do wi),有实验室工作人员健康档案管理。查实验室工作人员健康(jinkng)档案。第十六页,共五十七页。41624有消防安全保障(bozhng)。【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防安全。4定期检查灭火器的有效期。5保持安全(nqun)通道畅通。第十七页,共五十七页。【】符合“”,并1定期检查各种电器,电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现(fxin)的
9、问题,及时整改。【】符合“”,并有关人员(rnyun)掌握消防安全知识与基本技能,进行消防演习并持续改进。第十八页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防安全。4定期检查灭火器的有效期。5保持安全通道(tngdo)畅通。1查易燃、易爆物品的储存、使用制度;2现场检查储藏室、储藏柜;3科室有文件规定指定(zhdng)消防安全管理员;4查灭火器检查记录;5现场检查安全通道,保证畅通。第十九页,共五十七页。【】符合(fh)“”,并1定期检查各种电器,电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现的问题,及时
10、整改。1查定期检查记录;2查整改(zhn i)实例记录。第二十页,共五十七页。【】符合“”,并有关人员(rnyun)掌握消防安全知识与基本技能,进行消防演习并持续改进。现场抽查12名工作人员消费安全知识(zh shi)和逃生技能,查消防演习影像记录。第二十一页,共五十七页。41625 实验室制订各种(zhn)传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程。【】1制订各种传染病职业(zhy)暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。第二十二页,共五十七页。【】符合“”,并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关(xinggun)记录。【】符合“”,并有职业暴露处置登记
11、及随访记录,有根据职业暴露的案例分析(fnx)改进职业暴露管理。第二十三页,共五十七页。【】1制订各种传染病职业(zhy)暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。1查应急预案;2现场抽查12名工作人员应急措施及处置流程(如针刺伤后挤血、疫苗接种(jizhng)等具体处置流程)。第二十四页,共五十七页。【】符合“”,并对实验室工作人员进行职业暴露的培训(pixn)及演练,并作相关记录。查培训(pixn)记录及演练影像及文字记录。第二十五页,共五十七页。【】符合“”,并有职业暴露处置登记及随访记录,有根据职业暴露的案例分析改进(gijn)职业暴露管理。查职业暴露处置(chzh)
12、登记及随访记录,及改进措施。第二十六页,共五十七页。41626 实验室制定针对不同情况的消毒措施,并保留各种(zhn)消毒记录。定期监控各种(zhn)消毒用品的有效性。【】1制订针对(zhndu)不同情况的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。第二十七页,共五十七页。【】符合“”,并1保留各种消毒记录,记录完整。2定期对消毒用品的有效性进行监测(jin c)。3主管部门定期检查、分析、反馈、整改。【】符合“”,并根据监测(jin c)结果分析,持续改进消毒管理。第二十八页,共五十七页。【】1制订针对不同情况(qngkung
13、)的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。1查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录;2查消毒用品有效性定期监控记录;3查标本(biobn)溢洒处理流程;4现场抽查12名工作人员。第二十九页,共五十七页。【】符合“”,并1保留各种消毒记录,记录完整。2定期(dngq)对消毒用品的有效性进行监测。3主管部门定期检查、分析、反馈、整改。1查消毒记录(jl);2查消毒用品(如紫外灯)监测记录;3查主管部门定期检查记录。第三十页,共五十七页。【】符合“”,并根据监测(jin c)结果分析,持续改进消毒管理。有改进消毒管理(gunl)
14、的实例。第三十一页,共五十七页。41627 实验室废弃物、废水(fishu)的处置符合要求。【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水(fishu)的处理流程并落实。第三十二页,共五十七页。【】符合“”,并1有明确的责任人,定期检查整改,以保证对人员及环境的危害(wihi)降至最低。2主管部门有监管记录,有改进措施。【】符合“”,并实验室废弃物、废水处理登记(dngj)资料完整,处理规范,无污染事件发生。第三十三页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水(fishu)的处理流程并落实。查废弃物、废水处理(chl)流程文件及处理(chl)记录。第
15、三十四页,共五十七页。【】符合“”,并1有明确(mngqu)的责任人,定期检查整改,以保证对人员及环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录,有改进措施。1科室(ksh)有文件规定废弃物处理责任人,查定期检查记录;2查主管部门监管记录。第三十五页,共五十七页。【】符合“”,并实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范(gufn),无污染事件发生。有一年以上完整(wnzhng)的记录,无污染事件发生。第三十六页,共五十七页。41628 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定,并安排专人进行(jnxng)监督。【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程(lichng)。2微生物实验室有专人负责菌(
16、毒)种管理。第三十七页,共五十七页。【】符合“”,并1样品收集、取用有相应(xingyng)的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录,有改进措施。【】符合“”,并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整(wnzhng),无意外事件发生。第三十八页,共五十七页。支撑(zh chng)材料【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程(lichng)。2微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。1查微生物菌种管理规定(gudng)和流程;2微生物实验室有明文规定菌种管理人。第三十九页,共五十七页。【】符合“”,并1样品收集、取用有相应的过程记录(jl)。2有相应的应急预案。3主管部门有监
17、管记录,有改进措施。1有菌种使用记录(jl);2有菌种遗漏、误用、感染应急预案;3有主管部门监管记录。第四十页,共五十七页。【】符合“”,并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录(jl)完整,无意外事件发生。有1年以上完整记录(jl),无意外事件发生。第四十一页,共五十七页。41629实验室建立(jinl)化学危险品的管理制度。【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单和安全数据表。3指定专门的储存地点,专人管理,对使用情况做详细记录。4有化学危险品溢出(y ch)与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100%。第四十二页,共五十七页。【】符合“”,并有主管部门监管(j
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