医学专题一中国高血压防治指南的进步与发展.ppt

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1、中国高血压指南中国高血压指南(zhnn)(zhnn)的进步与发的进步与发展展第一页，共五十九页。19991999年年只印了单行本只印了单行本20042004年年高血压杂志高血压杂志20052005；134134（增刊）：（增刊）：2-412-4120102010年年中华心血管病杂志中华心血管病杂志20112011；3939（7 7）：）：579-616579-616中华高血压杂志中华高血压杂志20112011；（；（8 8）第二页，共五十九页。内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)(ni rn t yo)(ni rn t yo)1 120102010版中国版中国(zh

2、n u)(zhn u)高血压防治指南要点高血压防治指南要点中国高血压管理的实践中国高血压管理的实践(shjin)(shjin)之路之路血压达标血压达标2 2第三页，共五十九页。20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)要点要点1 1 1 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5 5 5 5个成人中就有个成人中就有个成人中就有个成人中就有1 1 1 1人患高血压；估计目前全国高血压人患高血压；估计目前全国高血压人患高血压；估计目

3、前全国高血压人患高血压；估计目前全国高血压患者至少患者至少患者至少患者至少2 2 2 2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2 2 2 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。血管

4、疾病发病及死亡的增长态势。血管疾病发病及死亡的增长态势。血管疾病发病及死亡的增长态势。3 3 3 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4 4 4 4降压治疗要使血压达标，降压治疗要使血压达标，降压治疗要使血压达标，降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者以期降低心脑血管病的发病和死亡总危

5、险。一般高血压患者以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为降压目标为降压目标为降压目标为140/90 mm Hg140/90 mm Hg140/90 mm Hg140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低以下；在可耐受情况下还可进一步降低以下；在可耐受情况下还可进一步降低以下；在可耐受情况下还可进一步降低5 5 5 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪

6、类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受受受受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。的药物选择。的药物选择。的药物选择。联合治疗有利于血压达标。联合治疗有利于血压达标。联合治疗有利于血压达标。联合治疗有利于血压达标。6 6 6 6高血压是一种高血压是一种高血压是一种高血压

7、是一种“心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。险因素的综合干预。险因素的综合干预。险因素的综合干预。7 7 7 7高血压是一种高血压是一种高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预，认真改变不良生活方式，

8、限盐、限酒、控制体重，有利于预，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。防和控制高血压。防和控制高血压。防和控制高血压。8 8 8 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。重视继发性高血压的筛查与诊治。重视继发性高血压的筛查与诊治。重视继发性高血压的筛查与诊治。9.9.9.9.加强高血压社区防治工作，加强高血压社区防治工作，加强高血压社区防治工作，加强高血压社区防治工作，定期测量定期测量定期测量定期测量(cling)(cling)

9、(cling)(cling)血压、规范管理、合理用药，是改善血压、规范管理、合理用药，是改善血压、规范管理、合理用药，是改善血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。第四页，共五十九页。高血压是我国心脑血管疾病高血压是我国心脑血管疾病首要危险首要危险(wixin)(wixin)因素因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)C

10、HD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列(duli)研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入(nr)30121名年龄35-64岁的受试者第五页，共五十九页。脑卒中风险随血压上升迅速脑卒中风险随血压上升迅速(xns)(xns)升高升高80-89岁岁70-79岁岁脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)收缩压收缩压脑脑卒卒中中死死亡亡率率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)我我国国脑脑卒卒中中高高发发，发发病病率率为为250/1

11、0万万，是是冠冠心心病病事事件件发病率的发病率的5倍倍高血压是高血压是卒中的卒中的首要首要(shuyo)可控危险因可控危险因素素1.JNC-7。2.2010中国中国(zhnu)高血压指南高血压指南3.ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第六页，共五十九页。KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病高血压患病(hunbn)人数人数高血压患病人数高血压患病人数(百万百万)市场经济市场经济市场经济市场经济体制国家体制国家体制国家体制国家

12、前社会主前社会主前社会主前社会主义经济国家义经济国家义经济国家义经济国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中东中东中东中东/伊斯兰伊斯兰伊斯兰伊斯兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性2000200020252025第七页，共五十九页。我国高血压控制率落后(luhu)(luhu)于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension

13、2009;53;450-451.血压(xuy)控制率（%）第八页，共五十九页。中国中国(zhnu)(zhnu)独立独立进进行的行的临临床床试验试验Syst-China,STONE,CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参与(cny)的国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE，ONTARGET不同(btn)人群中的临床试验老年人：HYVET,Syst-China,STONE卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS，ONTARGET冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE

14、,ACCORD,ONTARGET指南中引用的大型临床试验第九页，共五十九页。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低(jingd)脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后，老年高血压，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。我国高血压临床研究(ynji)(ynji)的证据第十页，共五十九页。高血压的诊断(zhndun)(zh

15、ndun)性评估确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因判断高血压的原因(yunyn)(yunyn)，明确有无继发性高血压，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况第十一页，共五十九页。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常(zhngchng)血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)160100单纯收缩期高血压140130/80mmHg130/80mmHg 白天白天135/85mmHg135/85mmHg 夜夜间间125/7

16、5mmHg125/75mmHg 2424小小时时130/80mmHg130/80mmHg 白天白天135/85mmHg135/85mmHg 夜夜间间120/70mmHg120/70mmHg夜夜间间血血压压相关定相关定义义夜夜间间血血压压下降百分率：下降百分率：(白天平均白天平均值值 夜夜间间平平均均值值)/)/白天平均白天平均值值,收收缩压缩压与舒与舒张压张压不一致不一致时时，以收以收缩压为缩压为准。准。杓型血杓型血压压：夜：夜间间血血压压下降百分率下降百分率10-20%10-20%。非杓型血非杓型血压压：夜：夜间间血血压压下降百分率下降百分率10%20%20%。晨峰血晨峰血压压 起床后起床后

17、2h2h内的收内的收缩压缩压平均平均值值 夜夜间间睡眠睡眠时时的的收收缩压缩压最低最低值值(包括最低包括最低值值在内在内1h1h的平均的平均值值)，35mmHg35mmHg为为晨峰血晨峰血压压增高。增高。更加重视动态更加重视动态(dngti)血压监血压监测测第十六页，共五十九页。指南指南(zhnn)(zhnn)更新要点：更新要点：高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南其他危其他危险险因素和病史因素和病史血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级高血高血压压SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DB

18、P90-992 2级级高血高血压压SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3级级高血高血压压SBPSBP 180180或或DBPDBP 110110无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危个其他危险险因素因素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个个其他危其他危险险因素，因素，或靶器官或靶器官损损害害高危高危高危高危很高危很高危临临床并床并发发症或症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危将将合并糖尿病患者合并糖尿病患者划为划为很高危很高危(o wi)(o wi)人群人群第十七页，共五十九页。各国指南心血管危险因素(yns

19、)比较危危险险因素因素JNC7JNC720092009 ESH/ESCESH/ESC20092009 日本日本20102010中国中国SBP/DBPSBP/DBP 脉脉压压 -年年龄龄 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 空腹血糖空腹血糖糖尿病糖尿病5.66.9mmol/L5.66.9mmol/L糖尿病糖尿病6.1-6.9mmol/L6.1-6.9mmol/LOGTTOGTT异常异常 eGFReGFR60ml/min102cm,102cm,女女88cm88cmBMI25kg/mBMI25kg/m2 2男男 90cm,90cm,女女 85cm85cm代代谢综谢综合征合征-缺乏体力活缺乏体力活动动-早年早

20、年发发CVDCVD家族史家族史 同型半胱氨酸同型半胱氨酸-第十八页，共五十九页。每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗(zhlio)目标高血压治疗高血压治疗(zhlio)主要目主要目标是血压达标，最大程度降标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡低心脑血管病发病率及死亡率率指南更新指南更新指南更新指南更新(gngxn)(gngxn)(gngxn)(gngxn)要点：要

21、点：要点：要点：强调选用可以控制强调选用可以控制24h24h血压的长效药物血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获高血压治疗目标强调心脑获益益2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第十九页，共五十九页。高血压治疗(zhlio)的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管心血管综合征综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者(hunzh)需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出提出(tch)了高血压是了高血压是“心血

22、管综合征心血管综合征”的概念的概念第二十页，共五十九页。l l标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到(ddo)治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l l基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的

23、亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗(zhlio)目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗根据我国国情，设定标准与基本两个治疗(zhlio)目标目标第二十一页，共五十九页。血压(xuy)目标针对不同人群针对不同人群(rnqn)，细化降压目标值，细化降压目标值20052005年指南年指南20102010年指南年指南一般高血一般高血压压患者患者140/90140/90140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐在患者能耐受的情况下，逐步降步降压压达达标标。如能耐受，以上全部患者的如能耐受，以上全部患者的血血压压水平水平还还可以可以进进一步降低；一步降低；舒舒张压张压低于低于6

24、0mmHg60mmHg的冠心的冠心病患者，病患者，应应在密切在密切监测监测血血压压的情况下逐的情况下逐渐实现渐实现降降压压达达标标。高血高血压压伴慢性伴慢性肾肾病病130/80130/80130/80130/80高血高血压压伴糖尿病伴糖尿病130/80130/80130/80130/80高血高血压压伴冠心病伴冠心病-130/80130/80高血高血压压合并心力衰竭合并心力衰竭-130/80130/80高血高血压压伴伴脑脑卒中卒中-140/90140/90老年高血老年高血压压SBP150SBP150SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死

25、亡(swng)的总体危险第二十二页，共五十九页。指南指南指南指南(zhnn)(zhnn)更新要点：更新要点：更新要点：更新要点：个体化降压目标个体化降压目标降压方式强调降压方式强调和缓平稳和缓平稳2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南普普 通通 高高 血血 压压 患患 者者 降降 至至140/90mmHg以下以下老老 年年 患患 者者(65岁岁)收收 缩缩 压压 降降 至至150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑脑卒中后血压目标卒中后血压目标140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。

26、冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg时时，应应引引起起关关注注降压目标降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该该慢慢一一点点更强调(qing dio)和缓降压理念第二十三页，共五十九页。指南更新要点：降压治疗指南更新要点：降压治疗(zhlio)(zhlio)原则原则小剂量优先选择长效制剂(zhj)联合(linh)应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳

27、控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南第二十四页，共五十九页。常用(chnyn)(chnyn)降压药物较2005年指南调整的药物品种降降压药压药物种物种类类新增新增药药物物删删掉的掉的药药物物CCBCCB左旋氨左旋氨氯氯地平、地平、非洛地非洛地平平缓释缓释片、片、贝贝尼地平、尼地平、维维拉帕米拉帕米缓释缓释片片尼索地平尼索地平ACEIACEI喹喹那普利、群多普那普利、群多普利、地拉普利利、地拉普利ARBARB利尿利尿剂剂伊普利同，伊普利同，醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂主

28、要不良反主要不良反应应加入加入“男男性乳房性乳房发发育育”受体阻滞受体阻滞剂剂美托洛美托洛尔缓释尔缓释片片新增直接(zhji)肾素受体抑制剂类药物：阿利吉仑，剂量150-300mg第二十五页，共五十九页。A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方低剂量固定复方(ffng)制剂制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mm

29、Hg的高危患者的高危患者对象：对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+第二步第二步C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南指南更新指南更新指南更新指南更新(gngxn)(gngxn)(gngxn)(gngxn)要点要点要点要点：高血压治疗流程高血压治疗流程CCBCCB贯穿始终贯穿始终第二十六页，共五十九页。指南更新要点指南更新要点：我国临床主要：我国临床主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)推荐推荐应用

30、应用以以CCBCCB为基础的优化为基础的优化联合治疗联合治疗方案方案优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCBD-CCB+ARB+ARB利尿利尿剂剂+阻滞阻滞剂剂ACEI+ACEI+阻滞阻滞剂剂D-CCBD-CCB+ACEI+ACEI 阻滞阻滞剂剂+阻滞阻滞剂剂ARB+ARB+阻滞阻滞剂剂ARB+ARB+噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂D-CCB+D-CCB+保保钾钾利尿利尿剂剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂+保保钾钾利尿利尿剂剂中枢作用中枢作用药药+阻滞阻滞剂剂D-CCBD-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂 D-CCBD-CCB+阻滞阻

31、滞剂剂3 3种药联合种药联合种药联合种药联合:CCB+ACEI/ARB+CCB+ACEI/ARB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 CCB+ACEI/ARB+CCB+ACEI/ARB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 强调强调强调强调(qing dio)(qing dio)(qing dio)(qing dio)代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征/糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病:避免避免避免避免阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南第二十七页，共五十九页。指南更新要点(yodin)(yodin)基于中国高血压患者特点指南中明确指出中国高血压

32、患者特点：指南中明确指出中国高血压患者特点：指南中明确指出中国高血压患者特点：指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食，是我国大多数高血压患者发病的最主要，是我国大多数高血压患者发病的最主要，是我国大多数高血压患者发病的最主要，是我国大多数高血压患者发病的最主要危险危险危险危险(wixin)(wixin)因素之一因素之一因素之一因素之一 我国大部分地区，人均每天盐摄入量我国大部分地区，人均每天盐摄入量我国大部分地区，人均每天盐摄入量我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g12-15g以上以上以上以上 INTERMAPINTERMAP研研研研

33、究究究究中中中中，反反反反映映映映膳膳膳膳食食食食钠钠钠钠/钾钾钾钾量量量量的的的的24h24h尿尿尿尿钠钠钠钠/钾钾钾钾比比比比值值值值，我我我我国国国国人人人人群群群群在在在在6 6以以以以上上上上，而而而而西西西西方方方方人群仅为人群仅为人群仅为人群仅为2-32-3 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点突出特点我国是我国是我国是我国是脑卒中高发脑卒中高发 在临床治疗试验中，脑卒中在临床治疗试验中，脑卒中在临床治疗试验中，脑卒中在临床治疗试验中，脑卒中

34、/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:158:12010中国中国(zhnu)高血压防治指南高血压防治指南第二十八页，共五十九页。2010中国高血压防治指南补充(bchng)(bchng):新观点(2005-2010)(2005-2010)n n中国中国:高钠、肥胖、饮酒等高钠、肥胖、饮酒等/卒中卒中n n强调总体心血管危险因素评估强调总体心血管危险因素评估n n强调血压达标强调血压达标,降压是硬道理降压是硬道理n n血压达标血压达标,强调联合治疗强调联合治疗 指指南南(zh(zhn

35、n)nn)工工作作组组主主席席:刘刘力力生生教教授授第二十九页，共五十九页。内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)1 120102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南(zhnn)(zhnn)要点要点中国中国(zhn u)(zhn u)高血压管理的实践之路高血压管理的实践之路血压达标血压达标2 2第三十页，共五十九页。血压(xuy)(xuy)“三达标”平缓(pnghun)达标 应及时降血压降应及时降血压降低低(jingd)(jingd)到目标血到目标血压水平，但并非越压水平，但并非越快越好，应在数周快越好，应在数周 数月将血压降至数月将血压降至目标水平目标水平晨起达标

36、 优先应用长效制剂：尽可能使用优先应用长效制剂：尽可能使用1 1次次/天给药而又持续天给药而又持续24h24h降压作用的降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症管并发症平缓达标 抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治非药物治疗和药物治疗两种方法，多数患疗两种方法，多数患者需长期、甚至终生者需长期、甚至终生坚持治疗，改善治疗坚持治疗，改善治疗依从性、尽可能实现依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压平稳有效地控制血压第三十一页，共五十九页。平缓达标：起始(q sh

37、)(q sh)和缓降压方式pp关注和缓降压方式关注和缓降压方式pp纠正纠正(jizhng)(jizhng)“越快越好越快越好”的错误降压观念的错误降压观念pp应在数周倒数月内平缓达标应在数周倒数月内平缓达标第三十二页，共五十九页。降压过快会导致心率(xn l)(xn l)增加降压降压(jiny)过快过快心率心率(xnl)增加增加动脉压力感受器动脉压力感受器心血管中枢心血管中枢心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经抑制抑制兴奋兴奋舒张期缩短舒张期缩短心肌缺血心肌缺血第三十三页，共五十九页。VALUE:致死(zh s)性和非致死(zh s)性脑卒中Julius S et al.Lancet.Ju

38、ne 2004;363.Number at riskValsartanAmlodipine7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210Time(months)0612182430364248546066Proportion of Patients With First Event(%)缬沙坦组缬沙坦组氨氯地平组氨氯地平组HR=1.15;95%CI=0.981.35;P=0.08 第三十四页，共五十九页。Time(months)Numb

39、er at riskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504Proportion of Patients With First Event(%)76543210VALUE:致死(zh s)及非致死(zh s)心肌梗死0612182430364248546066缬沙坦组缬沙坦组氨氯地平组氨氯地平组HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02 Julius S et al.Lancet.June

40、 2004;363.19第三十五页，共五十九页。VALUE:结论(jiln)高危高血压患者起始高危高血压患者起始(q sh)和缓控制血压至关重要和缓控制血压至关重要Julius S et al.Lancet.June 2004;363.“这些发现提示控制这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相达到推荐的目标应在相对短的时间内实现对短的时间内实现（数周到数月），（数周到数月），至少对于高至少对于高危高血压患者应如此危高血压患者应如此(rc)。”Julius,VALUE研究小组研究小组第三十六页，共五十九页。真正分子长效真正分子长效CCBCCB的作用的作用和缓和缓(hhun)(hhun)(hhun

41、)(hhun)降压降压血管血管(xugun)平滑肌胞外平滑肌胞外血管血管(xugun)平滑肌胞内平滑肌胞内Ca2+通过通过钙离子通钙离子通道内流道内流药物结合药物结合后后Ca2+无无法内流法内流Ca2+带正电荷带正电荷CCBCCB分子分子分子分子钙离子通道钙离子通道脂质分子脂质分子Mol Pharmacology 1992,41:315.第三十七页，共五十九页。EarlymorningBPsurge晨起达标：晨起达标：24h24h持久持久(chji)(chji)(chji)(chji)达标达标清晨高血压的风险清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.N Engl

42、 J Med1985;313:13151322;Marleretal.Stroke1989;20:473476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(xnjns)(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeoftheday第三十八页，共五十九页。MeredithPA,etal.JournalofHypertension2004,22:16411648MeredithPA,etal.JournalofHypertension2004,22:16411648

43、血药浓度血药浓度心率心率(xnl)变化变化血压血压(xuy)变化变化给药给药缓慢缓慢(hunmn)持续给药法持续给药法快速间断给药法快速间断给药法给药给药(bpm)(ng/ml)(mmHg)中短效二氢吡啶类降压药增加血压波动中短效二氢吡啶类降压药增加血压波动硝苯地平硝苯地平中短效的降压药物增加血压波动性中短效的降压药物增加血压波动性被淘汰成为高血压治疗学进展的必然趋势被淘汰成为高血压治疗学进展的必然趋势第三十九页，共五十九页。降压药物的选择降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认(qurn)(qurn)最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简

44、单治疗的依从性较好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.WHO及各国指南2007年ESC/ESH高血压防治(fngzh)指南20201010中国高血压指南中国高血压指南指南推荐指南推荐(tujin)-长效降压药物长效降压药物第四十页，共五十九页。血压(xuy)(xuy)变异性越大卒中和CHD事件的事件的发发生率越高生率越高血压血压(xuy)变异性变异性(SBP SD)十分位十分位风风风风险险险险(f f n ng gx xi i n n)比比比比1 12 23 3

45、4 45 56 67 78 89 910101 12 23 34 45 56 67 78 89 91010Rothwell PM et al.Lancet 2010;375:895905.第四十一页，共五十九页。越来越多的证据表明，仅仅越来越多的证据表明，仅仅(jnjn)(jnjn)控制血压水平还不足以保护靶器官，控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该还应该平稳降压、减少血压波动。平稳降压、减少血压波动。Journal of Clinical CardiologyJournal of Clinical Cardiology,2005.032005.03.60801001201401601808

46、am1012141618202224246810am动态(dngti)血压（mmHg）NOYES平稳的降压达标平稳的降压达标(dbio)-保护心脑肾保护心脑肾第四十二页，共五十九页。患者患者患者患者研究数研究数研究数研究数变异率（变异率（变异率（变异率（95%CI95%CI）P P值值值值异质性异质性异质性异质性vsvs其他类药物其他类药物CCBCCB10669710669794940.81(0.76-0.86)0.81(0.76-0.86)0.00010.00010.00010.0001CCBNDCCBND2753275339390.81(0.66-0.98)0.81(0.66-0.98)0

47、.0350.0350.00010.0001DDDD817728177269690.87(0.79-0.96)0.87(0.79-0.96)0.0070.0070.00010.0001ARBARB394423944247471.16(1.07-1.25)1.16(1.07-1.25)0.00010.00010.00010.0001ACEIACEI76064760641251251.08(1.02-1.15)1.08(1.02-1.15)0.0080.0080.00010.0001BBBB393923939278781.17(1.07-1.28)1.17(1.07-1.28)0.00070.000

48、70.00010.0001vsvs安慰剂安慰剂CCBCCB112941129434340.76(0.67-0.85)0.76(0.67-0.85)0.00010.00010.160.16CCBNDCCBND7367366 60.76(0.51-1.12)0.76(0.51-1.12)0.170.170.260.26DDDD121871218720200.91(0.80-1.03)0.91(0.80-1.03)0.150.150.00740.0074ARBARB6756675613130.93(0.87-1.00)0.93(0.87-1.00)0.0440.0440.480.48ACEIACEI

49、7074707443430.94(0.82-1.08)0.94(0.82-1.08)0.390.390.00010.0001BBBB1210121019191.04(0.88-1.23)1.04(0.88-1.23)0.650.650.780.78柳叶刀柳叶刀荟萃荟萃(hucu)分析分析AlastairJSWebb.etal.Lancet2010;375:90615CCBCCB控制血压控制血压(xuy)(xuy)(xuy)波动效果最佳波动效果最佳变异率：变异率：SD2SD2，代表着治疗中在不同，代表着治疗中在不同(btn)(btn)个体间或同一个体中血压的变异个体间或同一个体中血压的变异 纳入

50、纳入389389项试验，分析发现与其他药物相比项试验，分析发现与其他药物相比 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）、非袢利尿剂减小）、非袢利尿剂减小SBPSBP波动（波动（P0.0001P0.0001和和P=0.007P=0.007）ACEIACEI、ARBARB和和受体阻滞剂增加受体阻滞剂增加SBPSBP波动（波动（P=0.008P=0.008、P=0.0001P=0.0001和和P=0.0007P=0.0007）与安慰剂相比，与安慰剂相比，CCBCCB减小减小SBPSBP波动的作用最大（波动的作用最大（P0.0001P0.0001）第四十三页，共五十九页。长期达标(dbio)(dbi