医学专题一意识障碍病人的监护.ppt

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1、意识障碍意识障碍(zhng i)病人的监护病人的监护颅脑(l no)损伤第一页，共四十五页。o神经外科相关基础o监护(jinh)的内容o监护的要点第二页，共四十五页。神经外科相关神经外科相关(xinggun)基础基础o监护(jinh)的目的o颅内压o脑疝第三页，共四十五页。监护监护(jinh)的目的的目的o原发性颅脑(l no)损伤o继发性颅脑损伤-监护的目的 颅内血肿和脑水肿-部分病人及时手术可最大程度挽救病人的生命，否则轻者恢复时间长，功能恢复差；重者死亡。-第一时间发现第四页，共四十五页。颅内压颅内压正常值：o成人(chng rn)为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),o儿童

2、为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).第五页，共四十五页。o颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积(rngj)固定不变，约为1400-1500ml。脑组织体积为11501350cm3，占80%以上。脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%-11%，变动较大。第六页，共四十五页。颅内体积颅内体积(tj)(tj)压力关系曲线压力关系曲线第七页，共四十五页。颅内压增高(znggo)的后果o脑血流量降低 自动调节失调急剧缺血血流停止死亡o脑移位和脑疝o脑水肿 （血管源性；细胞毒性）oCushing反应 （自动调节失调后反射性自主神经活动加强动 脉压；心率；呼吸 Cushing

3、反应）o胃肠功能紊乱和消化道出血（下丘脑植物NC缺血功能紊乱；或因消化道粘膜(zhn m)收缩缺血）o神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋第八页，共四十五页。oCushing 反应：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢（一高两低），多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于(yuy)颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。o它警示脑血流量的自动调节功能已濒于丧失。o三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者第九页，共四十五页。颅内压增高颅内压增高(znggo)的临床表现的临床表现1.头痛:较持续，压力的牵张所致。2.呕吐:不伴恶心的呕吐(喷射性呕吐）常提示颅内疾病而区别于其它原因的呕吐。由

4、于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。3.视神经乳头水肿 以上(yshng)为颅内压增高三主症第十页，共四十五页。脑疝脑疝o小脑(xiono)幕切迹疝（颞叶钩回疝）o枕骨大孔疝o大脑镰下疝第十一页，共四十五页。小脑(xiono)幕切迹疝o瞳孔散大及肢体(zht)瘫痪 小脑幕上方的组织突入裂孔后，首先引起中脑被挤压和推移第十二页，共四十五页。早期（1）由于病侧的动眼神经（n）轻度受压或被牵扯产生脑疝侧瞳孔缩小（但历时极为短暂），很快由于n不全麻痹引起同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失；因此(ync)，早期瞳孔散大伴光反射迟钝的一侧一般提示为病灶侧，具有定位价值。脑疝衰竭期则双侧瞳孔散大（2）同侧大脑脚

5、受压引起对侧上下肢轻瘫；少数可将脑干对侧挤压使对侧大脑脚受损，出现同侧上下肢瘫痪。第十三页，共四十五页。晚期（1）由于对侧动眼神经与大脑脚也受挤压，引起双侧瞳孔散大、光反应迟钝；继之才出现眼外肌麻痹如眼球运动瘫痪和上睑下垂（2）双侧大脑脚受损，引起四肢(szh)瘫痪，去大脑强直样发作第十四页，共四十五页。o意识障碍 由于中脑与桥脑上部的被盖受压使脑干内上行性网状激活系统受损，引起不同程度意识障碍，可逐渐陷入(xinr)或突然发生深度昏迷。第十五页，共四十五页。枕骨(zhng)大孔疝 与小脑幕切迹疝相比，枕骨(zhng)大孔疝的特点：生命体征变化（呼吸骤停）出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

6、第十六页，共四十五页。意识瞳孔生命体征肢体(zht)GCS评分变化颅内压增高(znggo)脑疝出现继发性颅脑(l no)损伤第十七页，共四十五页。监护监护(jinh)的内容的内容o保持呼吸道通畅o意识的变化(binhu)o瞳孔的变化o生命体征的变化o肢体肌力和肌张力的变化o格拉斯哥昏迷分级的变化o术后引流管的情况第十八页，共四十五页。保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅o面颅损伤(snshng)o呕吐o胸部损伤o全麻术后o气管切开第十九页，共四十五页。意识意识(y sh)o神志清楚(qng chu)o嗜睡o朦胧o昏睡o浅昏迷o中昏迷o深昏迷第二十页，共四十五页。嗜睡嗜睡n最轻的意识(y s

7、h)障碍n病理性倦睡n可唤醒，正确回答与反应n刺激去除后很快入睡第二十一页，共四十五页。朦胧朦胧(mn ln)o意识水平轻度(qn d)下降o言语错乱，不能正确回答问题o定向能力发生障碍，识人差o常有有自动睁眼，保持简单的精神活动第二十二页，共四十五页。昏睡昏睡(hn shu)n接近于不省人事的意识状态n处于熟睡状态n在强烈刺激下可唤醒n醒时答话(dhu)含糊或答非所问第二十三页，共四十五页。浅昏迷浅昏迷(hnm)o意识大部丧失，无自主活动o对声、光刺激无反应(fnyng)o对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应o角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在，浅深发射存在。第二十四

8、页，共四十五页。中昏迷中昏迷(hnm)o对周围事物及各种刺激(cj)均无反应o对剧烈刺激或可出现防御反射o角膜反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动o浅反射消失，深反射存在。第二十五页，共四十五页。深昏迷深昏迷(hnm)o全身肌肉松弛o对各种刺激全无反应o深、浅反射均消失(xiosh)，咳嗽反射吞咽反射消失(xiosh)第二十六页，共四十五页。谵谵 妄妄 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动(hu dng)失调状态。o意识朦胧o定向力丧失o感觉错乱o躁动不安o言语杂乱第二十七页，共四十五页。意识意识(y sh)o饮酒病人(bngrn)o应用镇静剂病人第二十八页，共四十五页。意识意识

9、(y sh)o躁动(zodng)安静？o安静躁动？第二十九页，共四十五页。瞳孔瞳孔(tngkng)o瞳孔的大小(dxio)o瞳孔的对光反射（直接和间接）对于眼睑肿胀明显和原发性动眼神经视神经损伤应注意。第三十页，共四十五页。生命生命(shngmng)体征体征o体温o脉搏o呼吸o血压(xuy)o血氧饱和度 Cushing 反应 第三十一页，共四十五页。体温体温(twn)o伤后和术后吸收热o中枢性高热(gor)与体温调节中枢紊乱有关。o感染性体温增高第三十二页，共四十五页。体温体温(twn)o高热导致脑细胞氧耗增加，脑损伤加重o亚低温(dwn)治疗 3335第三十三页，共四十五页。脉搏脉搏(mib

10、)o颅内压增高(znggo)o复合伤o心脏病第三十四页，共四十五页。呼吸呼吸(hx)o频率(pnl)o节律o深度第三十五页，共四十五页。呼吸呼吸(hx)o脑疝早期由于颅压增高，全脑缺氧，血中CO2潴留，刺激延脑呼吸中枢，出现代偿性呼吸快而深。o脑疝代偿期：通过呼吸中枢调节作用，呼吸慢而深。o达到脑疝衰竭(shuiji)期：呼吸中枢严重受损，呼吸浅而不规则，先后可出现CheyneStocks呼吸(潮式呼吸）、Boit呼吸（间停呼吸）及抽泣样呼吸，叹息样呼吸等严重呼吸障碍 第三十六页，共四十五页。血压血压(xuy)o颅内压增高(znggo)o复合伤 疼痛刺激和失血性休克第三十七页，共四十五页。肢体

11、(zht)o锥体束症 肌张力增高，肌力减弱(jinru)甚至消失，腱反射亢进，病理症阳性。-肢体自主活动减少第三十八页，共四十五页。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)分级分级睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应运动反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2无反应 1第三十九页，共四十五页。o1.轻型(qn xn)脑损伤：G.C.S 1315分o2.中型脑损伤：G.C.S 912分o3.重型脑损伤：G.C.S 38分第四十页，共四十五页。术后引流(ynli)管o引流

12、液的颜色o引流量变化(binhu)和通畅程度第四十一页，共四十五页。意识瞳孔生命(shngmng)体征肢体GCS评分变化颅内压增高(znggo)脑疝出现继发性颅脑(l no)损伤第四十二页，共四十五页。监护(jinh)的要点o最主要的是变化o监护的时间点：伤后或术后三到五天(w tin)，特别是伤后24小时，风险最大的是伤后68小时第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结意识障碍病人的监护。成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),。儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).。脑组织、脑脊液、血液。脑移位和脑疝。胃肠功能紊乱和消化道出血（下丘脑植物NC缺血功能紊乱。神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋。瞳孔散大及肢体瘫痪 小脑幕上方的组织突入裂孔后，首先引起中脑(zhngno)被挤压和推移。浅反射消失，深反射存在。谢谢第四十五页，共四十五页。