医学专题一支气管哮喘(修改)-(1).pptx

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1、 the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)主讲人主讲人：张宇翔副主任医师科室科室(ksh)：宜昌市第二人民医院呼吸内科第一页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世 定义定义定义定义流行病学流行病学流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 病理病理病理病理aaaa 临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 诊断和分期分级诊断和分期分

2、级诊断和分期分级诊断和分期分级 鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断及并发症诊断及并发症诊断及并发症诊断及并发症 哮喘药物治疗哮喘药物治疗哮喘药物治疗哮喘药物治疗 哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理目录目录(ml)(ml)第二页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世 是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与(cny)(cny)

3、的的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种，这种慢性炎症与慢性炎症与气道高反应性相关气道高反应性相关。通常出现广泛多变的。通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限。定义定义(dngy)第三页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世临床表现临床表现为反复发作的喘息、气急、为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。第四页，共四十一页。the second peoples h

4、ospital of Yichang City大医精诚 仁道济世全球性哮喘全球性哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)防治创议已防治创议已成为目前防治哮喘成为目前防治哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)的指的指南，经过长期规范化治疗和管南，经过长期规范化治疗和管理，理，80%80%以上的患者可以达到哮以上的患者可以达到哮喘的临床控制。（喘的临床控制。（Global Global Initiative for Asthma)Initiative for Asthma)GINA第五页，共四十一页。the second p

5、eoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世流行病学哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿哮喘患者。各国哮喘患病率从1%-30%不等，我国约为0.5%-5%，且呈逐年上升趋势(qsh)。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国已成为哮喘病死率最高的国家之一。第六页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手无

6、策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-1827第七页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世死于支气管哮喘死于支气管哮喘(xiochun)邓丽君邓丽君19951995年年第八页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世病因病因(bngyn)哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)发病发病多基因多基因(jyn)遗传遗传环境因素环境因素第九页，共四十一页。the second peoples hospit

7、al of Yichang City大医精诚 仁道济世发病发病(f bng)机制机制神经调节机制神经调节机制2气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制1第十页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世临床表现临床表现症状症状(zhngzhung)体征体征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困难呼吸困难Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸闷胸闷 Chest distress 成人(chng rn)喘息1.MPG发作时：胸廓饱满，可听发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音到广泛的哮鸣音，呼气音延长。延长。严重发作时：可

8、出现端坐严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。发绀，沉默胸。第十一页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查u痰液检查痰液检查u动脉血气分析动脉血气分析u胸部胸部(xin b)(xin b)X X线线/CT/CT检查检查u肺功能检查肺功能检查u特异性变应原的检测特异性变应原的检测第十二页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世呼吸(hx)功能检查FEV

9、1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、MMERMMER、PEFPEF均减低均减低(jind)(jind)；FVCFVC减低、减低、RVRV、FRCFRC、TCLTCL增加。增加。通气通气(tng q)功能指功能指标：标：评价气流受限及气道高反应性：评价气流受限及气道高反应性：l 气道激发试验气道激发试验l 支气管舒张试验支气管舒张试验l 峰流速变异率峰流速变异率l 运动试验运动试验第十三页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世u反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。反复发作喘息、气急、胸闷或咳

10、嗽，多与接触变应原有关。u发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。u上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。u除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。u临床表现不典型者至少应有临床表现不典型者至少应有(yn yu)下列三项中的一项阳性：下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEF变异率变异率20%。诊断诊断(zhndun)(zhndun)标标准准第十四页，共四十一页。the secon

11、d peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世分期分期(fn q)分分级级非急性非急性(jxng)发发作期作期GINA 2006急性急性(jxng)发作发作期期按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平 控控 制制 部分控制部分控制 未控制未控制轻轻 度度中中 度度重重 度度危重度危重度第十五页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世临床症状临床症状日间症状日间症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状需缓解剤需缓解剤肺功能肺功能 或或急性发作急性发作控制控制(所有以下标准）所有以下标

12、准）无无 (或或22次次 /周周)无无无无无无 (或或2 2次次/周周)正常正常无无部分控制部分控制(任意一周内出现任意一周内出现任一标准任一标准)2 2次以上次以上 /周周任一任一任一任一2 2次以上次以上/周周 80%预计值或预计值或个人的最佳值个人的最佳值1 1次或次或1 1次以上次以上/年年*未控制未控制 任意一周内出任意一周内出现部分控制哮现部分控制哮喘的喘的3 3 种或种或3 3种以上特征种以上特征任意一周内出任意一周内出现现1 1次次非急性发作期哮喘控制非急性发作期哮喘控制(kngzh)水平分级水平分级第十六页，共四十一页。the second peoples hospital

13、of Yichang City大医精诚 仁道济世鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1有心血管病史有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大(kud)、心率增快、奔马律等体征。、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘心源性哮喘第十七页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断2n多见于中老年人。多见于中老年人。n有多

14、年吸烟史或接触有害气体有多年吸烟史或接触有害气体(qt)史。史。n咳、痰、喘常年存在。咳、痰、喘常年存在。n有肺气肿体征。有肺气肿体征。1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支支气气管管哮哮喘喘慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第十八页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世u呼吸困难进行性加重，无诱因呼吸困难进行性加重，无诱因(yuyn)(yuyn)，为吸气性呼吸困难。，为吸气性呼吸困难。u有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。uX X线有相应改变。

15、线有相应改变。u纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断3上气道阻塞上气道阻塞第十九页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断4患者常以反复哮喘为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。患者常以反复哮喘为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养有曲菌。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养有曲菌。胸部胸部X X线检查呈游走性或固定性浸润病灶，线检查呈游走性或固定性浸润病

16、灶，CTCT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲霉曲霉(qmi)(qmi)抗原皮肤试验呈双相反应，抗原皮肤试验呈双相反应，曲霉抗原特异性沉淀抗体（曲霉抗原特异性沉淀抗体（IgGIgG）测定阳性，）测定阳性，血清血清IgEIgE显著升高。显著升高。变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病第二十页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世并发症并发症 气胸气胸 纵隔纵隔(zngg)(zngg)气肿气肿 肺不张肺不张 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 肺心病肺心病第二十一页，共

17、四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世治疗治疗(zhlio)脱离脱离(tul)(tul)变应原变应原药物治疗药物治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗 非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗免疫治疗 第二十二页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入长效2受体激动剂IgE抗体哮喘哮喘(xiochun)治疗治疗药物药物控制(kngzh)类药物第二十三页，共四十一页。the second

18、peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世哮喘治疗哮喘治疗(zhlio)药药物物速效速效2 2受体激动剂吸入制剂受体激动剂吸入制剂短效短效2 2受体激动剂口服制剂受体激动剂口服制剂短效茶碱类短效茶碱类抗胆碱能药物抗胆碱能药物全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素缓解类药物第二十四页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世哮喘药物各种哮喘药物各种哮喘药物各种哮喘药物各种(zhn)(zhn)吸入剂型吸入剂型吸入剂型吸入剂型第二十五页，共四十一页。the second peoples ho

19、spital of Yichang City大医精诚 仁道济世 由于哮喘的病理基础是由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症糖皮质激素是当前治疗糖皮质激素是当前治疗(zhlio)(zhlio)哮喘哮喘最有效最有效的抗炎药物。的抗炎药物。平喘药之一糖皮质激素平喘药之一糖皮质激素第二十六页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世多环节抑制炎症；多环节抑制炎症；抑制炎症细胞抑制炎症细胞(xbo)(xbo)的迁移和活化；的迁移和活化；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；抑制细胞因子的生成；干扰花生

20、四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞22受体的反应性。受体的反应性。作用作用(zuyng)机制机制控制控制(kngzh)发作抗炎药糖皮质激素发作抗炎药糖皮质激素第二十七页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世主要主要(zhyo)用药用药使用使用(shyng)原原则则控制(kngzh)(kngzh)发作抗炎药糖皮质激素糖糖 皮皮 质质 激激 素素早期用药 长期用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性联合用药吸入：吸入：布地奈德气雾剂、布地奈德气雾剂、都保都

21、保(干粉剂干粉剂)、令舒、令舒(雾化溶液雾化溶液)；氟；氟替卡松。替卡松。静脉：静脉：甲强龙、氢化可甲强龙、氢化可的松、地塞米松。的松、地塞米松。口服：口服：甲强龙甲强龙片、强的松片片、强的松片第二十八页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世平喘药平喘药之二之二-2 2受体激动剂受体激动剂短效类短效类 特布他林特布他林喘康速喘康速 沙丁胺醇沙丁胺醇喘乐宁、舒喘灵、万托林喘乐宁、舒喘灵、万托林长效类长效类 福莫特罗福莫特罗奥克斯都保奥克斯都保 沙美特罗沙美特罗舒利迭舒利迭 班布特罗班布特罗邦备片邦备片 剂剂 型型第二

22、十九页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世平喘药平喘药之三之三茶碱茶碱(ch jin)(ch jin)类类治疗指数治疗指数(zhsh)窄，易中毒窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡严重者抽搐、死亡注注 意意 事事 项项使使 用用 方方 法法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：口服剂量：6-10mg/kg/d有效血浓度：有效血浓度：1

23、0-20ug/ml第三十页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世平喘药平喘药之四之四抗胆碱能药抗胆碱能药短效类短效类 -异丙托溴胺异丙托溴胺 （爱全乐）（爱全乐）长效类长效类 -噻托溴铵噻托溴铵（思力（思力(s l)(s l)华）华）气雾剂雾化溶液第三十一页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世v酮替酚酮替酚v白三烯调节剂白三烯调节剂vH H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂v色甘酸钠及尼多酸钠色甘酸钠及尼多酸钠其它其它(qt)(qt)抗炎药物

24、抗炎药物第三十二页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世急性发作急性发作(fzu)期的治疗期的治疗1 1、轻度：、轻度：l 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500ugBDP/500ugBDP/日；日；l 有症状时吸入短效有症状时吸入短效2 2受体激动剂；受体激动剂；l 效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；l 或小量或小量(xioling)(xioling)茶碱控释片茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)；l 或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。或加用抗

25、胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。第三十三页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世 2 2、中度、中度 n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素5005001000ugBDP/1000ugBDP/日；日；n规则吸入规则吸入22受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效22受体激动剂；受体激动剂；n亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂；n若不能缓解，可持续若不能缓解，可持续(chx)(chx)雾化吸入雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入或联合用抗胆碱药吸入)，或口服，

26、或口服糖皮质激素糖皮质激素 (6Omg/d)(6Omg/d)；n必要时可用氨茶碱静脉注射。必要时可用氨茶碱静脉注射。第三十四页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世 3 3重度至危重度重度至危重度 u持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂，或合并抗胆碱药；受体激动剂，或合并抗胆碱药；u或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LTLT拮抗剂；拮抗剂；u静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松，一般3 35 5

27、天缓解后天缓解后改为口服；改为口服；u注意维持注意维持(wich)(wich)水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；u给予氧疗；给予氧疗；u如病情恶化进行无创或有创机械通气。如病情恶化进行无创或有创机械通气。第三十五页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世哮喘(xiochun)教育 环境控制非急性发作非急性发作(fzu)期的治期的治疗疗缓释茶碱缓释茶碱(ch jin)低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三

28、烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Man

29、agement and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱五步治疗方案五步治疗方案第三十六页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世降低降低(jingd)增加增加(zngji)第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制(kngzh)部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化控制水平控制水平控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗治疗需采取的步骤治

30、疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤GINA 2006第三十七页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006免疫免疫(miny)疗法疗法 特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法或称减敏疗法或称减敏疗法或称减敏疗法)，606

31、06060以上的哮喘发病与特异性变应原以上的哮喘发病与特异性变应原以上的哮喘发病与特异性变应原以上的哮喘发病与特异性变应原有关。有关。有关。有关。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗(ymio)(ymio)(ymio)(ymio)等生物制品抑制变应原等生物制品抑制变应原等生物制品抑制变应原等生物制品抑制变应原反应的过程，反应的过程，反应的过程，反应的过程，有一定辅助的疗效。有一定辅助的疗效。有一定辅助的疗效。有一定辅助的疗效。第三十八页，共四十一页

32、。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世 哮喘长期哮喘长期(chngq)管理的途径管理的途径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控制哮喘控制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平第三十九页，共四十一页。the second peoples hospital of Yichang City大医精诚 仁道济世复习(fx)思考题1.试述支气管哮喘的

33、临床特征及诊断标准2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性(jxng)发作期的治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结支气管哮喘。哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿哮喘患者。各国哮喘患病率从1%-30%不等，我国约为0.5%-5%，且呈逐年上升趋势。发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音延长。反复发作喘息(chunx)、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。支气管激发试验或运动试验阳性。1次或1次以上/年*。任意一周内出现部分控制哮喘的3 种或3种以上特征。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养有曲菌。早期用药 长期用药第四十一页，共四十一页。