医学专题一新生儿窒息与缺氧缺血性脑病剖析.ppt

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1、新生儿窒息新生儿窒息(zhx)(zhx)与缺氧缺血性脑与缺氧缺血性脑病病一、概念：一、概念：新生儿窒息：新生儿窒息：是是指指婴婴儿儿由由于于产产前前、产产时时或或产产后后的的各各种种病病因因引引起起气气体体交交换换障障碍碍，出出生生后后1 1分分钟钟内内无无自自主主呼呼吸吸，或或在在数数分分钟钟后后仍仍有有呼呼吸吸抑抑制制而而导导致致低低氧氧血血症症、高高碳碳酸酸血血症和酸中毒症和酸中毒。国国内内发发病病率率约约为为5 5，是是引引起起新新生生儿儿死死亡和儿童伤残亡和儿童伤残(shn cn)(shn cn)的重要原因之一。的重要原因之一。第一页，共三十三页。一、概念一、概念(ginin)(gi

2、nin)：新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各种是由于各种(zhn)围生期因素引起的缺围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。脑性瘫痪等。第二页，共三十三页。二、病因：二、病因：（一）母体因素：（一）母体因素：1 1、孕孕母母全全身身性性

3、疾疾病病：糖糖尿尿病病，心心、肾肾疾病，严重贫血等。疾病，严重贫血等。2 2、产产科科疾疾病病：妊妊高高征征，先先兆兆子子痫痫(z(z xin)xin)，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。3 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。4 4、孕孕母母年年龄龄大大于于3535岁岁或或小小于于1616岁岁，多多胎等胎等.第三页，共三十三页。（二）胎儿因素（二）胎儿因素(yns)：1 1、早产儿、小于胎龄儿。、早产儿、小于胎龄儿。2 2、胎胎儿儿畸畸形形：鼻鼻孔孔闭闭锁锁，肺肺膨膨胀胀不不全全，心血管畸形。心血管畸形。3 3、羊水或胎粪吸入。、羊水或胎粪吸

4、入。4 4、宫内感染致神经系统受损。、宫内感染致神经系统受损。第四页，共三十三页。（三）分娩因素：（三）分娩因素：1 1、脐带受压、打结、绕颈。、脐带受压、打结、绕颈。2 2、产产程程延延长长(ynchng)(ynchng)，高高位位产产钳钳，胎胎头头吸吸引不顺利，臀位。引不顺利，臀位。3 3、产产程程中中麻麻醉醉、镇镇痛痛剂剂、催催产产药药使使用用不当。不当。第五页，共三十三页。三、病理(bngl)生理1窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻变受阻窒息窒息呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止肺泡不张肺泡不张缺氧缺氧(quyn)、酸中毒酸中毒表面活性物质产生减少，肺血管

5、阻力表面活性物质产生减少，肺血管阻力增加增加胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压加重缺氧、缺血、酸中毒加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官损伤。不可逆器官损伤。第六页，共三十三页。三、病理(bngl)生理2 2呼吸改变呼吸改变 (1)(1)原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停：缺氧初期，缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢心率减慢(jin mn)(jin mn)，即原发性呼吸暂停。，即原发性呼吸暂停。患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。紫绀。若病因

6、解除，经清理呼吸道和物理刺若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。激即可恢复自主呼吸。第七页，共三十三页。三、病理(bngl)生理(2)(2)继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停：缺氧持续存在缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。吸暂停。肌张力消失，苍白，心率和血压肌张力消失，苍白，心率和血压(xuy)(xuy)持持续下降。续下降。需正压通气方可恢复自主呼吸，否则需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。将死亡。第八页，共三十三页。三、病理(bngl)生理3 3 各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变 窒息开

7、始时，体内血液重新分布，如低氧血症持窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌续存在，脑、心肌(xnj)(xnj)和肾上腺的血流量也减少，和肾上腺的血流量也减少，导致心肌导致心肌(xnj)(xnj)功能受损，心率和动脉血压下降，功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。生命器官供血减少，脑损伤发生。4.4.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 混合性酸中毒混合性酸中毒 、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低、糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钙血症钙血症 。第九页，共三十三页。四、临床表现：四、临床表现：（一）胎儿缺氧（宫内窒息（一）胎儿缺氧（宫内窒息(zhx)）：）：早早

8、期期：胎胎动动增增加加，胎胎心心率率增增快快160160次次/分以上；分以上；晚晚期期：胎胎动动减减少少或或消消失失，胎胎心心率率减减慢慢（小小于于100100次次/分分）或或停停搏搏，肛肛门门括括约约肌松弛，胎粪排出。肌松弛，胎粪排出。第十页，共三十三页。（二）出生时窒息：（二）出生时窒息：ApgarApgar评分评分体征体征评分标准评分标准012肤色肤色青紫或苍白青紫或苍白红、四肢青紫红、四肢青紫全身红全身红心率心率无无100100弹足底弹足底无反应无反应有动作如皱眉有动作如皱眉(zhumi)哭哭肌张力肌张力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动呼吸呼吸无无慢，不规则慢，不规则正常、

9、哭响正常、哭响生后生后1分钟分钟Apgar评分评分0-30-3分：分：重度窒息；重度窒息；4-74-7分：分：轻度窒息；轻度窒息；8-108-10分：分：正常正常第十一页，共三十三页。（三）各器官受损的表现：（三）各器官受损的表现：1 1、心心血血管管系系统统：心心肌肌受受损损，心心衰衰，心心源性休克。源性休克。2 2、呼呼吸吸系系统统：羊羊水水或或胎胎粪粪吸吸入入综综合合征征，肺肺出出血血，肺肺动动脉脉高高压压，肺肺透透明明膜膜病病，呼吸暂停呼吸暂停(zn tn)(zn tn)。3 3、CNSCNS：HIEHIE，颅内出血。颅内出血。4 4、肾损：、肾损：急性肾衰。急性肾衰。5 5、代代谢谢

10、方方面面：低低血血糖糖，低低钠钠血血症症，低低钙血症。钙血症。6 6、胃胃肠肠道道：应应激激性性溃溃疡疡，坏坏死死性性小小肠肠结肠炎，黄疸。结肠炎，黄疸。第十二页，共三十三页。HIE临床表现临床表现 轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度意识意识意识意识 兴奋、激惹兴奋、激惹兴奋、激惹兴奋、激惹 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷昏迷昏迷 肌张力肌张力肌张力肌张力 正常正常正常正常减低减低减低减低松软松软松软松软惊厥惊厥惊厥惊厥无无无无常有常有常有常有频繁频繁频繁频繁(pnfn)(pnfn)脑干体征脑干体征脑干体征脑干体征无无无无无或轻度无或轻度无或轻度无或轻度常有常

11、有常有常有拥抱反射拥抱反射拥抱反射拥抱反射活跃活跃活跃活跃减弱减弱减弱减弱消失消失消失消失脑电图脑电图脑电图脑电图正常正常正常正常异常异常异常异常明显异常明显异常明显异常明显异常预后预后预后预后好好好好可有后遗症可有后遗症可有后遗症可有后遗症差差差差第十三页，共三十三页。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查(jinch)：1、血气分析：、血气分析：PaO2、PaCO2、BE、pH。2、血生化血生化(shnhu)检查：检查：低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。低血糖，低血钠，低血钙，高血钾。3、其它：、其它：X线、线、B超、超、CT、心肾肝功能监测、脑电图。心肾肝功能监测、脑电图。第十四页，共三

12、十三页。六、治疗六、治疗(zhlio)原则：原则：早早预预测测、早早诊诊治治、及及时时复复苏苏(f(f s)s)（ABCDEABCDE复复苏苏方案）、复苏后处理。方案）、复苏后处理。复苏原则复苏原则 ：ABCDE复苏方案复苏方案A(airway)清理呼吸道清理呼吸道B(breathing)建立呼吸建立呼吸C(circulation)恢复循环恢复循环D(drugs)药物治疗药物治疗E(evaluationandenvironment)评估评估第十五页，共三十三页。支持疗法支持疗法 维持良好的通气：维持良好的通气：是支持疗法的中心是支持疗法的中心(zhngxn)(zhngxn)，保持保持PaO2(

13、60-PaO2(60-80mmHg)80mmHg)、PaC02PaC02和和pHpH在正常范围。在正常范围。维持脑和全身良好的血液灌注：维持脑和全身良好的血液灌注：是支持疗法的关键措施，是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。丁胺。维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值(2(22-42-49696mmolmmolL)L)，以以保持神经细胞代谢所需能源。保持神经细胞代谢所需能源。第十六页，共三十三页。控制惊厥控制惊厥：首选首选(shu xun)(shu xun)苯巴比妥苯巴比妥。负荷量负荷量20

14、20mgmgkgkg，于于15153030分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1 1小时后可加用小时后可加用1010mgmgkgkg。12122424小时后给维持量，小时后给维持量，每日每日3-53-5mgmgkgkg。治疗脑水肿治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体量体量60608080mlmlkgkg。颅内压增高时，颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米首选利尿剂呋塞米，每次，每次l-2mgl-2mgkgkg，静注；严重者可用静注；严重者可用2020甘露醇，每次甘露醇，每次0 025-025-05 5g gkg

15、kg，静注，每静注，每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天。天。纠正代谢紊乱。纠正代谢紊乱。第十七页，共三十三页。七、护理七、护理(hl)：（一）护理评估：（一）护理评估：（二）护理诊断：（二）护理诊断：1 1、气体交换、气体交换(jiohun)(jiohun)受损。受损。2 2、体温过低。、体温过低。3 3、有感染的危险。、有感染的危险。4 4、潜在并发症：心衰、呼衰。、潜在并发症：心衰、呼衰。5 5、恐惧。、恐惧。第十八页，共三十三页。（三）预期目标：（三）预期目标：1 1、能能维维持持较较好好的的气气体体交交换换,血血气气分分析析、PHPH值保持正常。值保持正常。2

16、2、体温及其他生命体征恢复正常。、体温及其他生命体征恢复正常。3 3、无无感感染染发发生生(fshng)(fshng)或或发发生生(fshng)(fshng)后后能能被被及及时控制。时控制。4 4、父父母母焦焦虑虑程程度度减减轻轻，情情绪绪稳稳定定，能能配合治疗和护理。配合治疗和护理。第十九页，共三十三页。（四）护理措施：（四）护理措施：1、做好复苏、做好复苏(fs)准备工作：准备工作：1 1）加加强强环环境境管管理理，严严格格进进行行消消毒毒及及清清洁工作。洁工作。2 2）预预先先准准备备产产房房、手手术术室室（温温度度27-27-3131，湿度，湿度50-60%50-60%，预热远红外辐射

17、台）。，预热远红外辐射台）。3 3）准备好复苏器械及急救药品。）准备好复苏器械及急救药品。第二十页，共三十三页。2、协助复苏：、协助复苏：ABCDE1 1）通畅气道（）通畅气道（A A）：）：仰仰卧卧位位，肩肩部部垫垫高高2-32-3厘厘米米，颈颈部部稍稍后后伸伸，立立即即吸吸痰痰（每每次次不不超超过过(chogu)(chogu)10-1510-15秒）。秒）。2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B）：）：触触觉觉刺刺激激：拍拍打打或或弹弹足足底底、摩摩擦擦背背部使呼吸出现。部使呼吸出现。复复苏苏器器（面面罩罩）加加压压给给氧氧：频频率率40-40-6060次次/分分，手手指指压压放放时时间间比

18、比1 1：1.51.5，氧氧流量为流量为5 5升升/分以上。分以上。第二十一页，共三十三页。吸引吸引(xyn)：先口腔后鼻腔：先口腔后鼻腔第二十二页，共三十三页。触觉刺激触觉刺激(cj)：拍打足底及弹足底：拍打足底及弹足底第二十三页，共三十三页。触觉触觉(chju)刺激：刺激：摩擦后摩擦后背背第二十四页，共三十三页。复苏复苏(fs)技术技术:复苏复苏(fs)器加压给器加压给O2第二十五页，共三十三页。3）恢复循环（）恢复循环（C）：）：应应行行胸胸外外心心脏脏按按压压（胸胸骨骨体体下下1/31/3处处，使使胸胸骨骨下下陷陷1-21-2厘厘米米，100-120100-120次次/分分，若无好转若

19、无好转(hozhun)(hozhun)，行气管插管术）。，行气管插管术）。第二十六页，共三十三页。胸外按摩心脏胸外按摩心脏双指法双指法(zhf)拇指法拇指法(zhf)第二十七页，共三十三页。经口气经口气(ku q)管插管：管插管：第二十八页，共三十三页。4）药物治疗（）药物治疗（D）：）：正确执行医嘱。正确执行医嘱。面面罩罩加加压压给给氧氧仍仍有有呼呼吸吸抑抑制制或或暂暂停停时：按嘱脐静脉缓慢注入时：按嘱脐静脉缓慢注入(zh r)(zh r)氨茶碱。氨茶碱。经经胸胸外外心心脏脏按按压压，心心率率仍仍8080次次/分分：静脉或气管内注入静脉或气管内注入1 1：10001000肾上腺素。肾上腺素。

20、心心率率仍仍100100次次/分分，心心音音低低钝钝，可可给予给予10%10%葡萄糖酸钙或阿托品。葡萄糖酸钙或阿托品。休休克克时时按按嘱嘱予予扩扩容容剂剂和和纠纠酸酸剂剂，扩扩容后予多巴胺等。容后予多巴胺等。若若母母亲亲有有应应用用麻麻醉醉药药史史，婴婴儿儿生生后后呼呼吸吸抑抑制制应应静静脉脉或或气气管管内内注注入入盐盐酸酸钠钠洛酮。洛酮。第二十九页，共三十三页。5 5）评价（）评价（E E）：）：复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据(gnj)(gnj)病情采病情采取措施。取措施。3、复苏后护理：送、复苏后护理：送NICU监护。监护。保暖：贯穿整个过程，维持

21、患儿体温保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温36365 5。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：供给营养和液体：供给营养和液体：消毒隔离：消毒隔离：加强监护加强监护4、用药护理、用药护理：（见治疗）（见治疗）第三十页，共三十三页。5、定期随访、早期干预。、定期随访、早期干预。6、健康教育：、健康教育：加强宣教，指导孕妇定期产前检查。加强宣教，指导孕妇定期产前检查。指指导导家家长长定定期期带带小小儿儿随随诊诊，并并学学会会一一此此时时(csh)特特殊殊的的护护理理和和功功能能训训练练方方法法，使使伤伤残残程程度度降降至至最最低低限限度度，可可望望达达到到生活自理。生活自理。第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结新生儿窒息与缺氧缺血性脑病。新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）。是由于各种围生期因素(yn s)引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。E(evaluation and environment)评估。维持血糖在正常高值(22-496mmolL)，以保持神经细胞代谢所需能源。3、无感染发生或发生后能被及时控制。触觉刺激：拍打足底及弹足底。谢谢第三十三页，共三十三页。