医学专题一术后加速康复从理想到现实.pptx

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1、术后加速康复术后加速康复(kngf)从理想到现实从理想到现实第一页，共二十九页。uERASERAS的理念的理念u如何实施如何实施(shsh)(shsh)ERASERASu我们的实践我们的实践第二页，共二十九页。ERAS ERAS 一个一个(y)(y)崭新的理念崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据(zhngj)的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速(kui s)康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术第三页，共二十九页。丹麦丹麦H KehletH Kehlet教授教授(

2、jioshu)(jioshu)于于19971997年提出年提出ERASERAS概念概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授(jioshu)与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授(jioshu)Br J Anaesth 1997;78:606-17.第四页，共二十九页。减少减少(jinsho)创伤及应激创伤及应激ERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则(yunz)：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面更全面(qunmin)(qunmin)地重地重视视微创理念微创理念激素创伤炎症反应合理充

3、分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1 减轻应激反应的干预措施第五页，共二十九页。ERASERAS能为我们能为我们(w men)(w men)带来什么？带来什么？第六页，共二十九页。ERAS：缩短患者住院(zh yun)时间ERAS 可缩短住院(zh yun)时间2.5天Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shxng)ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第七页，共二十九页。ERAS：降低患者(hunzh)并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作

4、(fzu)风险达47%之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量(shling)为4-12个，平均9个。第八页，共二十九页。ERAS：降低患者(hunzh)再入院风险ERAS 可降低患者再入院(r yun)风险 20%Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃(hucu)分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第九页，共二十九页。ERAS：降低(jingd)患者死亡率ERAS可降低(jingd)患者死亡风险达 47%！Cl

5、inical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行(shxng)ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。第十页，共二十九页。ERAS在多个领域(ln y)得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多(xdu)择期手术中取得成功手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊门诊/24/24小时内手术小时内手术(shush)(shush)肩/膝关节重建术

6、（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术住院较短的手术-1-4-1-4天天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例第十一页，共二十九页。多个领域已制定了相应(xingyng)的ERAS指南共识NHS-ERAS指南(zhnn)ASGBI-ERAS指南(zhnn)骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册第十二页，共二十九页。ERAS 的实施离不开多学科(xuk)有效协作1.麻醉方法的改进

7、联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少(jinsho)阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主3.围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗第十三页，共二十九页。麻醉切口及术式体温控制引流(ynli)管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养(yngyng)抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心(xn)呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估

8、ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后第十四页，共二十九页。我们我们(w men)的实践的实践nnnnn第十五页，共二十九页。手术风险高，创伤大手术风险高，创伤大术后管理难点术后管理难点&重点重点 High Volume Centers 15High Volume Centers 15例例/年：年：死亡率：5%1并发症发生率：30-60%2,3决定患者短期预后决定患者短期预后(yhu)(yhu)的要素的要素：严密的术前评估及手术适应症的把握手术质量：手术医院和/或手术者围手术期患者管理及并发症的处理1.Muscari F,Surgery 2006;139:591598.2.Winter JM

9、,J Gastrointest Surg 2006;10:119912103.Mezhir JJ,J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.建设(jinsh)背景及意义胰腺胰腺(yxin)手术手术第十六页，共二十九页。胰腺手术共胰腺手术共520520台台253台胰十二指肠(sh rzhchng)切除术91台胰体尾切除术25台中段胰腺切除术胰腺中心临床胰腺中心临床(ln chun)(ln chun)工作工作(2014(2014年年)建设背景(bijng)及意义第十七页，共二十九页。应用较少，仍存争议2012年针对胰十二指肠切除术的ERAS指南发表1由欧洲营养与代谢协会

10、(ESPEN)与国际外科代谢与营养协会(IASMEN)制定指导(zhdo)胰腺术后加速康复1.Lassen K,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30ERASERAS在胰腺在胰腺(yxin)(yxin)外科外科建设背景(bijng)及意义第十八页，共二十九页。第十九页，共二十九页。ERAS早期下床活动患者(hunzh)教育术中全程(qunchng)保温血糖(xutng)控制促进胃肠功能恢复术前不使用机械性肠道准备胰腺胰腺ERASERAS核心项目核心项目戒烟戒酒术前预防血栓形成充分镇痛术后抗凝控制性输液营养不良患者行营养支持呼吸训练早期进食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管

11、及导尿管建设背景及意义第二十页，共二十九页。ERAS项目组项目组胰腺中心胰腺中心麻醉科麻醉科护理护理营养科营养科康复科康复科呼吸(hx)训练活动目标(mbio)达成镇痛(zhn tn)方案制定营养支持术后早期进食控制性输液患者宣教疼痛评估医嘱执行临床决策干预医嘱早期拔管ERASERAS项目的多科室项目的多科室合作组织构架合作组织构架创建流程&组织构架第二十一页，共二十九页。规范规范(gufn)培训培训执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进理念的转变理念的转变(zhunbin)(zhunbin)有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ER

12、AS项目(xingm)建设nERAS管理目标标准化n结合循证证据&客观实际n目标的高度和可执行性有机结合n中心统一政策和执行令第二十二页，共二十九页。规范规范培训培训(pixn)执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进理念的转变理念的转变(zhunbin)(zhunbin)有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ERAS项目(xingm)建设n管理小组核心成员外出学习交流：参观学习、专项会议多学科研讨n中心内医师、护士多学科研讨/专项培训/教学查房/护理查房n轮转医师、进修医师ERAS专项培训/疼痛知识培训ERAS专项培训疼痛知识培训第二

13、十三页，共二十九页。规范规范培训培训执行执行(zhxng)监督监督反馈反馈持续改进持续改进理念理念(l nin)(l nin)的转变的转变有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ERAS项目(xingm)建设n医护核查表n疼痛护理单nERAS专项查房护理版医师版第二十四页，共二十九页。规范规范培训培训(pixn)执行执行监督监督反馈反馈持续改进持续改进理念的转变理念的转变(zhunbin)(zhunbin)有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ERAS项目(xingm)建设n每周核

14、查项目运行情况ERAS管理目标执行情况每周通报运行情况n病区设立专项督促员提醒项目执行、查漏补缺每周1次的项目完成核查第二十五页，共二十九页。规范规范培训培训执行执行监督监督反馈反馈(fnku)持续改进持续改进理念理念(l nin)(l nin)的转变的转变有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ERAS项目(xingm)建设n不定期举行临床医护沟通会听取临床医生、护士以及临床督促员在项目实际操作过程中的反馈n统计分析/数据上报ERAS小组科室组会医护沟通会议ERAS管理小组会议第二十六页，共二十九页。规范规范培训培训(pixn)执行执行

15、监督监督反馈反馈持续改进持续改进理念理念(l nin)(l nin)的转变的转变有效的运行有效的运行(Knowing-doing Gap)(Knowing-doing Gap)ERAS项目(xingm)建设n管理小组会议分析问题，尤其是低达成率项目：项目设置不合理？管理措施不到位？.讨论改进措施立即调整/日后修改/加强监督&管理ERAS项目调整&升级n多学科协作沟通版本升级2.0第二十七页，共二十九页。医生无痛理念缺失，急性疼痛处理不规范疼痛评估表为纸质版，额外工作量大术后镇痛方式先天不足急性疼痛干预小组(xioz)运行机制尚待完善部分ERAS干预措施实施难度大：术前2h禁饮术中保温工作措施尚

16、未到位术后早期活动相关指标监测困难术后营养支持方案需要细化和个体化部分患者对于ERAS项目不理解、不配合存在存在(cnzi)(cnzi)问题问题&对策对策第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结术后加速康复从理想到现实。ERAS一个崭新的理念。以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到(ddo)快速康复。减少创伤及应激ERAS理念的核心。图1减轻应激反应的干预措施。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者再入院风险20%。住院较短的手术-1-4天。以病人的需求为目标的导向治疗。预防性镇痛：包括术前、术中和术后。存在问题&对策。严密的术前评估及手术适应症的把握第二十九页，共二十九页。