医学专题一昏迷[1]概要.ppt

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1、昏迷的诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)1第一页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的概念vv觉醒状态vv意识(y sh)(y sh)内容2第二页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的概念vv觉醒(jux(jux ng)ng)状态vv是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统的功能3第三页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的概念vv意识内容vv指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质(d n(d n o p zh)o p

2、 zh)的功能.4第四页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的概念昏睡昏睡(hn(hn shu)shu)浅昏迷浅昏迷(hnm)(hnm)脑脑死亡死亡健康健康深昏迷深昏迷 广义的昏迷广义的昏迷狭义的昏迷狭义的昏迷嗜睡嗜睡5第五页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的概念 昏迷昏迷是觉醒状态与意识(y sh)(y sh)内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识障意识障碍碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒 6第六页，共八十三页。临床极易混淆的意识(y sh)(y sh)障碍vv意识模糊(cloudiness)vv精神错乱(psychoderanyement)vv谵妄状态(delirium)vv精神

3、抑郁精神抑郁(yy)(yy)状态状态(depression state)(depression state)vv木僵木僵(stupor)(stupor)vv痴呆(dementia)vv失语失语(aphasia)(aphasia)7第七页，共八十三页。临床(ln chun(ln chun)极易混淆的意识障碍vv意识模糊(cloudiness)vv醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不安,注意力不集中,记忆力减退,对刺激的反应不能清晰(qngx)(qngx)感知 8第八页，共八十三页。临床极易混淆(hnxio)(hnxio)的意识障碍vv精神错乱(psychoderanyement)vv与周围的接触程度

4、障碍,定向力和自知力减退,思维、记忆、理解、判断能力减退,言语不连贯或大叫,常有兴奋、躁动、恐惧、紧张甚至(shnzh)(shnzh)幻觉和妄想等 9第九页，共八十三页。临床极易混淆的意识(y sh)(y sh)障碍vv谵妄状态(delirium)vv意识内容明显障碍,除精神错乱外还有幻觉(幻视、幻听、幻触),错觉、妄想,睡眠和觉醒周期紊乱,表现为恐惧、躲避、逃跑、攻击(gngj)(gngj)、兴奋、大喊大叫、言语不连贯等,行为无目的,有时可以安静 10第十页，共八十三页。临床极易混淆的意识(y sh)(y sh)障碍vv精 神(jngshn)(jngshn)抑 郁 状 态(depressio

5、n state)vv强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢复 11第十一页，共八十三页。临床极易混淆(hnxio)(hnxio)的意识障碍vv木僵(m jin)(m jin)(stupor)vv患者无意识障碍,表现不语、不动、不食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺激也无反应,但能感知周围发生事物 12第十二页，共八十三页。临床极易混淆(hnxio)(hnxio)的意识障碍vv痴呆(dementia)vv记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼稚,配合(pih)(pih)困难 13

6、第十三页，共八十三页。临床极易混淆(hnxio)(hnxio)的意识障碍vv失语(sh y)(sh y)(aphasia)vv严重混合性失语(感觉性和运动性失语),同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能力降低,常被误认为昏迷 14第十四页，共八十三页。特殊类型(lixng)(lixng)的意识障碍vv去皮质综合征 vv持续性植物状态(zhungti)(zhungti)vv无动性缄默症 vv闭锁综合征 15第十五页，共八十三页。特殊(tsh)(tsh)类型的意识障碍vv去皮质(pzh)(pzh)综合征 vv大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等.在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复,

7、而大脑皮质仍处于抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直16第十六页，共八十三页。特殊类型(lixng)(lixng)的意识障碍vv持续性植物状态 vv表现(bioxin)(bioxin)为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存.17第十七页，共八十三页。特殊类型(lixng)(lixng)的意识障碍vv无动性缄默症 vv又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑(dno)(dno)半球及传出通路则无病变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征18第十八页，共八十

8、三页。特殊类型(lixng)(lixng)的意识障碍vv闭锁综合征 vv又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害,故意识保持清醒,但不能言语,身体不能活动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪,仅能以眼球(ynqi)(ynqi)上下运动示意与周围环境建立联系,脑电图正常 19第十九页，共八十三页。发病(f bng)(f bng)机理vv正常人的意识是包括觉醒状态(zhungti)(zhungti)和意识内容及行为vv神经递质失衡及突触传递阻滞 vv脑的能源严重缺乏 vv脑水肿、脑疝与昏迷 20第二十页，共八十三页。发病(f bng)(f bng)机理vv 意识：vv觉醒

9、状态(zhungti)(zhungti):皮质下激活系统 vv意识内容:大脑皮质 21第二十一页，共八十三页。发病(f bng)(f bng)机理vv完整的意识觉醒vv特异性上行(shngxng)(shngxng)投射系统 vv非特异性上行投射系统 vv边缘系统 vv大脑皮质 22第二十二页，共八十三页。完整(wnzhng)(wnzhng)的意识觉醒vv特异性上行投射系统 vv传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系;传导听觉 视觉 内脏感觉的传导束.各传导束通过特定的感受器和特定的路径,分别终止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神经元后,经内囊后肢投射到大脑

10、皮质中央后回或特定感觉中枢,能产生(chnshng)(chnshng)特定的感觉,起到一定意识觉醒 23第二十三页，共八十三页。完整的意识(y sh)(y sh)觉醒vv非特异性上行投射系统(xtng)(xtng)vv上行网状激活系统vv上行网状抑制系统24第二十四页，共八十三页。完整的意识(y sh)(y sh)觉醒vv非特异性上行投射系统 vv上行网状激活系统:在脑干中轴两旁(延髓中央部 脑桥 中脑背部),成为脑干网状结构,包括旁正中(zhngzhng)(zhngzhng)缝际区 内侧网状区、外侧网状区,它们在传递的通路上维持觉醒的作用25第二十五页，共八十三页。完整的意识(y sh)(y

11、 sh)觉醒vv非特异性上行投射系统 vv上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑(qino)(qino)下部前区,它们调节觉醒和睡眠 26第二十六页，共八十三页。完整(wnzhng)(wnzhng)的意识觉醒vv边缘系统 vv包括(boku)(boku)海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行为 27第二十七页，共八十三页。完整的意识(y sh)(y sh)觉醒vv大脑皮质 vv各种高级神经活动的意识内容所至部位,大脑皮质受到上行网状激活系统和上行网状抑制系统

12、的调节(tioji)(tioji),保持觉醒状态.双侧大脑半球广泛损害,一侧半球广泛损害压迫脑干,或一侧半球急性广泛损害压迫对侧半球均会造成意识障碍 28第二十八页，共八十三页。神经递质失衡(sh hn(sh hn)及突触传递阻滞vv两种中枢神经递质vv兴奋性:乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等vv抑制性:5-羟色胺、-酪氨酸等vv病变影响脑干网状结构,可发生结构异常(ychng)(ychng)或生化代谢紊乱 29第二十九页，共八十三页。脑的能源(nngyun)(nngyun)严重缺乏 vv葡萄糖为脑获得能量的主要来源,当脑细胞缺血 缺氧(qu yn)(qu yn)血糖降低,脑

13、内氧和葡萄糖明显减少,无氧代谢进行下能量耗竭,乳酸明显增加,细胞内外钠离子 钾离子 钙离子 镁离子均受损,离子转移紊乱时,产生脑神经细胞水肿 肿胀,神经元突触传递抑制或衰竭,最后导致昏迷 30第三十页，共八十三页。脑水肿、脑疝与昏迷(hnm)(hnm)vv颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿,不论不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿.vv颅内压升高颅内压升高,使脑组织受挤压使脑组织受挤压,压迫脑干压迫脑干,阻塞脑脊液阻塞脑脊液循环循环,并向邻近阻力最小的空隙挤压并向邻近阻力最小的空隙挤压,产生脑疝产生脑疝.临床临床上常见上

14、常见(chn jin)(chn jin)的脑疝有小脑幕裂孔下疝的脑疝有小脑幕裂孔下疝(又称颞叶又称颞叶疝疝)、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝.31第三十一页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的病因 vv颅内局限性病变(bngbin)(bngbin)vv颅内弥漫性病变vv代谢性脑病32第三十二页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的病因 vv颅内局限性病变vv脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿(xuzhng)(xuzhng)、硬膜外血肿(xuzhng)(xuzhng)、硬膜下血肿(xuzhng)(xuzhng)、脑寄生虫、脑脓肿、脑肿瘤等 33第三十三页，共八十三页。

15、昏迷(hnm)(hnm)的病因 vv颅内弥漫性病变vv脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛(gungfn)(gungfn)颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等 34第三十四页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的病因 vv代谢性脑病vv脑的必需物质供应不足(bz)(bz)vv内源性代谢紊乱 vv外源性中毒 35第三十五页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的诊断程序 病因诊断(zhndun)鉴别起病方式(头痛(tutng)恶心呕吐)急性亚急性慢性既往史COPDDM肝硬化尿毒症外源性中毒(毒物/药物)短暂意识丧失晕厥癫痫EEGCT判断昏迷程度GCS脑死亡36第三十六页，共八十三页。昏迷(hnm

16、)(hnm)的治疗 vv急救处理 vv病因(bngyn)(bngyn)治疗 vv抗生素的应用 vv脑保护剂的应用 vv促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用(yngyng)(yngyng)vv高压氧治疗 vv昏迷的护理37第三十七页，共八十三页。昏迷的治疗(急救急救(jji)(jji)(jji)(jji)处理处理)vv保持(boch)(boch)呼吸道通畅 vv维持循环 vv降低颅内压,控制脑水肿 vv维持水、电解质、酸碱平衡 vv镇静、止痛 vv降温 38第三十八页，共八十三页。昏迷的治疗(急救急救(jji)(jji)(jji)(jji)处理处理)vv保持呼吸道通畅 vv体位vv清除(qngch)(q

17、ngch)气道异物vv供氧vv呼吸兴奋剂 vv气胸或血气胸的处理39第三十九页，共八十三页。昏迷的治疗(急救急救(jji)(jji)(jji)(jji)处理处理)vv维持循环 vv开放静脉(jngmi)(jngmi)vv维持血压vvCPR40第四十页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗(急救处理急救处理)vv降低颅内压,控制(kngzh)(kngzh)脑水肿 vv脱水剂 vv激素41第四十一页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗(急救处理急救处理)vv维持水、电解质、酸碱平衡(pnghng)(pnghng)vv保持出入量平衡vv注意营养42第四十二页，共八十三页。昏迷的治疗(急

18、救急救(jji)(jji)(jji)(jji)处理处理)vv镇静、止痛 vv对兴奋 躁动 抽搐可用安定 苯巴比妥 苯妥英钠 水合氯醛 氯丙嗪 非那根等.抽搐持续状态可用安定1020mg静注,2mg/minvv抽搐停止立即停止注射,可以(ky)(ky)半小时后重复注射,注意呼吸抑制;也可以(ky)(ky)安定100200mg溶于5葡萄糖盐水500ml缓慢静脉滴入43第四十三页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗(急救处理急救处理)vv降温 vv每下降1体温,脑代谢率可降低6.7,颅内压下降5.5,头部放置冰帽或冰袋,使体温降至3537,必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法,体温小于35

19、给予保暖(bo nun)(bo nun)和复温.亚低温(3436)对脑保护最有利 44第四十四页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv病因治疗 vv对症治疗是最有效的措施.如:vv颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术等尽早给予开颅手术或血肿清除术vv急性中毒者及时急性中毒者及时(jsh)(jsh)清除毒物、洗胃、补液和使用清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等特殊解毒药物等45第四十五页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv病因(bngyn)(bngyn)治疗 vv对症治疗是最有效的措施

20、.如:vv脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗vv颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗vv代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗46第四十六页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv抗生素的应用 vv昏迷者很容易(rngy)(rngy)合并感染,一般均使用抗生素治疗,若严重感染者在使用抗生素前,先做必要的细菌培养,如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等,同时做药物敏感试验,选用合适的抗生素 47第四十七页

21、，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv脑保护剂的应用脑保护剂的应用vv能降低脑代谢能降低脑代谢,阻止脑细胞发生阻止脑细胞发生(fshng)(fshng)不可逆的损伤不可逆的损伤v巴比妥类v苯妥英钠v富马酸尼唑苯酮v甲苯(ji bn)咪唑v纳洛酮48第四十八页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 vv可以促进脑细胞代谢的活化功能,帮助(bngzh)(bngzh)意识恢复,减少昏迷引起的后遗症.但有些代谢激活剂,有扩血管作用,早期应用增加脑耗氧,会加重脑组织缺氧和脑内酸中毒,急性期不主张应用49第四十九页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的

22、治疗 vv高压氧治疗vv能提高脑血流含氧量和储氧量,改变血-脑脊液屏障渗透性,有利于预防和治疗脑水肿和降低(jingd)(jingd)颅压,特别对一氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效 50第五十页，共八十三页。昏迷(hnm)(hnm)的治疗 vv昏迷的护理vv昏迷病人能够得到(d do)(d do)良好的护理直接关系到病人预后.要严密观察病情、详细记录,如生命体征和脑功能的观察,呼吸道、口腔、眼睛、皮肤和褥疮、排泄道的护理,肢体的功能护理和营养的维持等,这些都是预防并发症和康复的重要措施 51第五十一页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi

23、n)n)vv中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系系统感染统感染vv脑血管病脑血管病 vv颅内占位性病变颅内占位性病变 vv颅脑外伤颅脑外伤 vv癫癎癫癎 vv癔症性类昏迷癔症性类昏迷 vv糖尿病酮症酸中毒与高渗性糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷非酮症糖尿病昏迷vv低血糖昏迷低血糖昏迷 vv肝昏迷肝昏迷 vv肺性脑病肺性脑病 vv尿毒症昏迷尿毒症昏迷 vv感染中毒性脑病感染中毒性脑病 vv一氧化碳中毒一氧化碳中毒(zhng d)(zhng d)vv镇静安眠药物中毒镇静安眠药物中毒 52第五十二页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)

24、n)vv中枢神经系统感染vv亚急性缓慢起病，发热伴昏迷逐渐加重，有头痛、恶心、呕吐、视乳头(rtu)(rtu)水肿等颅内压增高表现，有脑膜刺激征及中枢神经定位性体征，要考虑中枢神经系统感染，脑脊液的常规、生化及病原体检查有助于明确诊断53第五十三页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv脑血管病 vv急性起病，多见于中老年人，突发昏迷伴高血压、脑受损定位性体征，部分有脑膜刺激征，首先考虑脑血管病，宜作头颅CT或MRI检查确诊，蛛网膜下腔出血好发于年轻人，有动脉瘤或血管畸形者，无条件做头颅CT或MRI可慎行腰椎(yozhu)(yozhu)穿刺检查确诊 54第五十四页，共八

25、十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv颅内占位性病变 vv有慢性颅内高压三大特征(头痛、呕吐、视乳头水肿),脑受损定位性体征,部分病人有反复癫癎发作(fzu)(fzu)史,头颅CT或MRI平扫与增强可协助诊断 55第五十五页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv颅脑外伤(wishng)(wishng)vv有头部外伤，可伴脑受损定位性体征，CT或MRI检查可确诊，GCS评分有助于判断病情严重程度及预后，检查必须重复多次以检测一些变化或恶化，以免延误病情 56第五十六页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv癫癎 vv临床发作观

26、察及陪护人员回忆代诉，表现为突发(t f)(t f)意识丧失，四肢抽搐，双眼上翻，双瞳散大，对光反射消失，随之出现意识混浊，直至清醒，发作至意识恢复约历时数分钟。脑电图检查有助于确诊 57第五十七页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv癔症性类昏迷 vv大多伴有精神(jngshn)(jngshn)因素后发病，双眼紧闭，强痛刺激时肢体逃避反应明显，脑电图及CT/MRI排除器质性病变 58第五十八页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 vv慢性起病,有或无糖尿病史,昏迷伴发热、脱水、休克等表现,查血糖、尿

27、糖、尿酮、电解质、血气分析(fnx)(fnx)等可确诊 59第五十九页，共八十三页。常见疾病检出要点(yodi(yodi n)n)vv低血糖昏迷 vv急性起病，有胰岛细胞瘤史，或有糖尿病史，使用降糖药过量(gu(guling)ling)，昏迷前有饥饿感伴多汗、心悸、手抖等，快速测定指末血糖40mmHgvv脱机,吸氧导管插入气管(qgun)(qgun)隆突,供给100%氧6L/min,10分钟后,若病人无自主呼吸,Paco260mmHg,证明病人无自主呼吸81第八十一页，共八十三页。阿托品试验(shyn)(shyn)vv静脉注入(zh r)(zh r)阿托品1mg后心率增快 5次/分钟以上为阳性

28、反应,心率增快小于5次/分钟为阴性反应,脑死亡病人为阴性反应,但阳性反应的不能排除不存在脑死亡;阿托品试验简便易行,可作为判断脑死亡的标准之一 82第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结昏迷的诊断与鉴别诊断。昏迷的诊断与鉴别诊断。表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直。正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为。上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠。抑制性:5-羟色胺、-酪氨酸等。颅内外各种原因产生脑组织损害(snhi)都会产生脑水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿.。糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷。深昏迷 deep coma。82第八十三页，共八十三页。