医学专题一偏瘫肩.ppt

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1、偏瘫偏瘫(pintn)(pintn)肩肩肇庆市第一肇庆市第一(dy)(dy)人民医院人民医院叶立汉叶立汉第一页，共五十页。目录(ml)肩关节解剖及运动偏瘫(pintn)性肩痛偏瘫性肩关节半脱位肩手综合症第二页，共五十页。肩关节的解剖(jipu)由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅，边缘附有盂唇；关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过；关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前(xin qin)下方。关节面大小相差较大，关节囊薄弱松弛，连接它约有三条韧带和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。第

2、三页，共五十页。肩关节是由肩胛骨的关节盂与肱骨头组成，故又叫肩肱关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，是全身大关节中结构最不稳固的关节。最常见的是向肩关节的前下脱位，因为肩关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位。肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的

3、“方肩”。肩关节的活动范围在正常情况下为：前臂上举180、内收45、外展90、外旋60、前屈90、后伸45、内旋90，加之肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆(gnggn)，因此肩关节的活动范围又可因“肩胸关节”的活动而增加。肩关节的这些特点就决定了肩部易发生如上所述的疾患。第四页，共五十页。肩关节是人体运动范围最大而又最灵活(ln hu)的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。但肩关节的这个结构上的特点虽然保证了它的灵活(ln hu)性，但它的牢固稳定性都较其他关节为差，是全身大关节中结构最不稳固的关节。第五页，共五十页。肩关节运动(yndng)方向第六页，共

4、五十页。偏瘫(pintn)性肩痛的定义指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，整个活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者(hunzh)最常见的并发症之一，国外报道CVD（脑血管疾病）偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%，国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%。40%的病人在早期否认自己有肩痛，但是临床检查发现有疼痛存在，即在肱二头肌头部有触痛，冈上肌有触痛。这说明早期肩痛是隐匿性的，所以简单的听病人主诉是不够的，必须对病人做早期检查、早期发现和早期治疗。实际上，肩痛在原发病后就可出现。有的主诉是一般安静时不痛，上举时出现，肩部活动后加重，夜间频发。第七页，共

5、五十页。偏瘫(pintn)性肩痛的原因 从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩峰(jin fn)下关节、肩锁关节、胸锁关节，以及肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥平稳功能，特别是在臂部有节奏上举时，上述肩部功能的各个部分都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫的软瘫期（偏瘫后两周内）肌张力降低，痉挛期（偏瘫后2-4周）肌张力增高。肩关节由于缺乏正常的保护性随意肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于受到损伤产生偏瘫性肩痛。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但就其原因来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种原因引起的，主要原因有如下几种。第八页，共五十页。偏瘫性肩痛

6、原因(yunyn)分类（一）、患侧肩部的处置不当（二）、肌张力异常（三）、肩关节半脱位（四）、关节(gunji)囊挛缩（五）、肩-手综合征（又叫反射性交感神经营养障碍）（六）、丘脑综合征（七）、臂丛损伤 第九页，共五十页。（一）、患侧肩部(jin b)的处置不当 患侧肩部不细心的处置是引起多种疼痛的原因，如偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿势治疗或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前(xin qin)旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可导致关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引起肩部疼痛。过度的被动外展为冈上肌肌腱、肩峰下滑囊创伤的原因。旋袖肌肌腱的部分或全部断裂，可表现为受累肌肉的急性疼痛、无力及运动时和试图运动

7、时发生的疼痛。因此，偏瘫患者在进行患侧肩部治疗和日常生活活动时，因处置不当可导致肩关节及其周围结构的扭伤而发生肩痛。第十页，共五十页。（二）、肌张力(zhngl)异常在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌张力降低、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撑(zh chng)，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而导致半脱位和严重疼痛。而Duwenller等认为，肌肉痉挛是肩痛的主要原因，肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因而影响盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨和肱骨的协调活动，故在被动抬举痉挛肩时，可造成肩部软

8、组织的受压和疼痛。Ouwenaller等研究了219例偏瘫患者后发现，肌肉弛缓者中18%有肩痛，而痉挛者中85%有肩痛。肌张力增高可持续地牵拉骨肉附着的骨膜部位而引起疼痛。第十一页，共五十页。（三）、肩关节半脱位(tu wi)（GHS）肩关节半脱位又叫不整肩,通常指盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片即可证实，GHS是引起偏瘫肩痛的可靠原因。肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。GHS通常与肌肉弛缓有关，当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带(rndi)受到牵拉，最终可导致肱骨的半脱位伴严重肩痛。第十二页，共五

9、十页。（四）、关节(gunji)囊挛缩 不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬(jingyng)。当与挛缩相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引起肩痛。第十三页，共五十页。（五）、肩-手综合征 据统计，中风患者肩-手综合征的发生率为12.5%-70%。其特征是患侧肩痛，运动受限（被动活动患肩时尤为剧烈）；患侧手痛（屈曲患侧手指可引起或加重疼痛），手浮肿，皮温上升，消肿后手部肌肉(jru)萎缩，直至挛缩畸形。但大多数学者认为，该综合征是由于植物神经系

10、统的功能障碍所引起。肩-手综合征患者偏瘫侧出现的疼痛为持续性。第十四页，共五十页。（六）、丘脑(qino)综合征 临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘脑损害和丘脑外侧核的损害有关。Namba等报道，对7例丘脑性疼痛的偏瘫患者研究发现，偏瘫侧（包括肩部）均有感觉丧失、痛觉过敏和/或自发性灼样疼痛，对偏瘫侧的微小(wixio)刺激便可引起疼痛，7例中5例CT检查证实有丘脑损害。第十五页，共五十页。偏瘫(pintn)肩痛的预防如果能够避免引起疼痛的因素，就可以防止肩痛的发生。1、体位摆放 2、被动运动 3、手法(shuf)活动肩胛骨 4、抗痉挛运动 5、患侧负重第十六页，共五十页。（一）、体位（一）、体位

11、(t wi)(t wi)摆放摆放 偏瘫患者急性期肌张力降低，而痉挛期肌张力增高，患侧肢体肌张力的异常，直接影响着关节活动。在偏瘫急性期，注意患肢正确(zhngqu)的体位，不仅能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、防止肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。因此，在偏瘫发病后，应立即进行体位疗法：仰，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩胛骨在仰卧时处于前伸位。同时，患侧上臂下也应用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展，肘关节伸直与屈曲90度交替，前臂旋后。腕关节微背屈，掌心向上。指关节轻度屈曲，手握纱布或毛巾卷；第十七页，共五十页。侧卧位。在健侧卧位时，患侧上臂应作前屈状，胸前放一枕头，把患侧上臂置于枕头上掌心向健

12、侧，使肩胛骨处于前伸位。在患侧卧位时，患侧上臂也应作肩前屈状，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向健侧；坐位。患侧上肢(shngzh)应放在面前的桌子上或扶手椅的扶手上。在没有上述支撑物时，则应在患者双腿上放一枕头，将患肢置于枕头上；立位。对肌张力降低，肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。但长期使用肩部吊带，可引起肩关节制动导致肩关节的退行性变，其本身又可引起肩痛，因而对使用肩吊带有不同意见。目前，临床上多用Bobath腋托代替肩吊带，它不仅对患肩有支持作用，而且不妨碍患侧上肢的活动，其作用优于其它肩吊带。第十八页，共五十页。（二）、被动(bidng)运动肩关节的早期活动，可以防

13、止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引起肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应以被动运动为主，由治疗师对患者做无痛范围(fnwi)内的关节活动。治疗师一托住患者患肢肘和前臂，另一手托住患者上臂，外展约140-150度，外展时保持患肢外旋，使肩关节在前屈140度范围内作全方位的外旋和内旋运动；肘、腕、指也进行伸、屈运动。肘、腕运动时，肩关节保持20-30度外展位，每次肩关节活动15-20次（约5-10min）。第十九页，共五十页。患者在仰卧位作肩关节前屈上举被动活动时，其患肩下应垫枕，治疗师应位于患者的患侧。在被动活动中，要配合按摩肩关节周围软组织、颈肌，放松肌痉挛。在被动运动

14、同时，应配合意想性运动，以口令鼓励患者作主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自己(zj)也可以健肢带动患肢活动。双手交叉握着（可使屈曲痉挛的手指伸展开），作肩前屈动作。肩的前伸动作有利于防止肩胛骨后缩，抑制屈曲痉挛。注意在肩外展时，同时外旋十分重要。早期肩关节的被动运动只限于90度以内，以免因牵拉引起肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以逐渐加大。第二十页，共五十页。（三）、手法(shuf)活动肩胛骨 患者仰卧位时，治疗师一手从患者患侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住患侧肩胛骨；另一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上(xingshng)的运动。握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方向牵拉患肩。患者

15、坐位时，治疗师一手托住患侧上肢，一手放在肩胛骨后，将上臂向前伸及外展方向牵拉。第二十一页，共五十页。（四）、抗痉挛(jn lun)运动 在痉挛(jn lun)期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢屈曲性痉挛(jn lun)模式。因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可降低屈肌的张力，减轻挛缩。患侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。然后将双腿倒向健侧，治疗师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压。通过牵拉患侧，以降低整个患侧的肌痉挛(jn lun)。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背屈，让屈曲痉挛(jn lun)的上肢伸

16、直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢同时注意在尽可能范围内外旋。通过缓慢被动牵伸患侧上肢，可使上肢屈肌张力下降，反之则可使肌张力增高和软组织损伤。第二十二页，共五十页。（五）、患侧负重(fzhng)患侧负重是一种降低患肢异常肌张力和增加本体感觉刺激的有效方法。治疗师用双手按住患侧肩关节，轻度挤压并上抬肩关节。对肌张力增高能坐起的偏瘫患者，取坐位，上肢(shngzh)略外展、外旋，肘伸直，手指伸开，用手按在平坐位床或椅上，移身体的重量向患侧（即用患侧上肢(shngzh)支撑体重），注意上肢(shngzh)保持外旋的位置。上肢(shngzh)患侧负重即可增加肩关

17、节的本体感觉刺激，又可抵抗上肢(shngzh)的屈曲痉挛。也可采用患者坐位，患侧上肢(shngzh)后伸至后外侧，伸肘，伸腕及伸指支撑在床上，并将身体重量移向患臂直至患侧上肢(shngzh)。上述方法可在很短的时间内，降低患侧上肢(shngzh)异常的肌张力。同时可起到防治肩痛的作用。第二十三页，共五十页。偏瘫(pintn)肩痛的治疗肩痛已经产生(chnshng)，必须积极治疗一、解除焦虑 二、床上的体位摆放 从仰卧位，改为健侧卧位三、一般活动 改善其平衡 步态等四、较特殊的活动：最好的活动是从近端部分活动肩胛骨和肩的运动。（具体活动如下）第二十四页，共五十页。1治疗师促进患者(hunzh)坐

18、位重心向偏瘫侧转移，着重拉长该侧躯干，治疗师坐于患侧，手放于患者(hunzh)腋下，嘱其重心向此侧转移，同时手上抬肩胛带，有节奏地反复进行。2患者坐位，两手平举，身体前倾，够物。3患者坐位，双手叉握，前伸放于一大皮球上，身体前倾推动皮球往返。4 患者坐于桌前，双手叉握放于一毛巾上，推动其往返。5 从仰卧位翻身成偏瘫侧卧位，抑制躯干及上肢的痉挛。6 A仰卧位，偏瘫腿屈曲，并倾靠在健腿上，治疗师可促进患者骨盆进行轻柔的摆动，有节律的摆动使躯干旋转，降低了整个患侧的痉挛。B治疗师握住患臂，使之处于一个舒适的肘伸直上举位置，在患者继续旋转骨盆的同时，可感觉到肩周围肌肉的放松，然后进一步上举。7 仰卧位

19、，偏瘫腿屈曲，放松地靠在健腿上，治疗师帮助患者进行深呼吸。治疗师一手置于患者肋骨上，手指斜向肋骨的运动方向，在患者呼气时，向下及向中线方向挤压。同时让患者嗓子发声；另一手握住偏瘫臂在无痛范围内做最大限度的外旋上举。帮助肋骨运动，使胸廓与肩胛骨及肩发生相对运动，抑制肩胛及肩周肌肉的痉挛。8 增加被动活动度 注意点I在尝试运动上肢前，必须拉长偏瘫侧，并使肩胛前伸II患腿必须保持屈曲并靠向健腿，保证骨盆向前朝向健侧，使整个患侧痉挛被充分抑制；III治疗师小心地向前向上运动偏瘫臂，并保持肩外旋、肘伸直，同时予以轻度牵拉，另一手支撑肱骨头，用手指防止肱骨头碰到周围骨性隆凸。9 自助性手臂活动 让患者叉手

20、主动上举，首先要上肢前伸，以保证肩胛前伸，然后伸肘合掌上举，抬臂时不能伴肩胛后缩及肘屈曲。第二十五页，共五十页。其它(qt)治疗 1、肌电反馈：肩关节在人体的活动范围最大，偏瘫时改变最明显(mngxin)。肌电生物反馈对降低肌张力和伴发的疼痛有价值。日本ANIMA株式会社生产的肌电反馈训练装置（MM-100）,不仅可以提高肌张力低的肌群的活动,如肩胛带的有关肌群,以预防和矫正肩关节半脱位;而且还可以抑制肌张力高的肌群,以达到主动、有效地控制肌痉挛。2、针刺配合按摩：针刺和按摩都属中医的治疗范畴。它可使局部经气通畅，血流加快，血管收缩加强，使受害部位得以气血濡养，从而达到“脉通以通，气血乃行”和

21、“通则不痛”的效果。在患者血压和病情稳定的情况下按疼痛部位的不同而选患侧或健侧相应的腧穴，根据左右、上下相配的特点，取手少阳的肩贞穴配手阳明所过的“原”穴合谷；手阳明的巨骨穴配手少阳“络”穴和八脉交会穴之一的外关；手少阳的秉风穴配手太阳所注的“输”穴和八脉交会穴之一的后溪；手阳明的肩穴配足少阳所入“合”穴和八会穴之一的“筋”会穴阳陵泉；手少阳的肩穴配足少阳八会穴之一的“髓”会穴悬钟。第二十六页，共五十页。按临床症状及体征的不同进行辩证，根据“虚则补之，实则泻之”的原则，进针得气后，主穴施泻法，配穴施平补泻法，留针30min。出针后，在肩胛冈以上的斜方肌、冈上肌，肩胛冈以下的背阔肌、冈下肌，肩关

22、节外侧的三角肌、肱二头肌和喙肱肌，肩胛内侧的肩胛肌、菱形肌等处，根据患者的疼痛程度、耐受能力(nngl)、体质情况，进行滚、按、揉、擦手法按摩30min。以上治疗，每天一次，10次为一疗程。杨连合等用上述方法治疗偏瘫肩100例，平均治疗4个疗程后总有效率为96%。第二十七页，共五十页。3、温热疗法、寒冷疗法；4、抗痉挛药物；5、用酒精及利多卡因注入痉挛肌肉(jru)也有效；6、对肩手综合征患者，可用类固醇类药物口服或关节腔内注射，或局部注射交感神经阻滞剂；7、手术松解内旋肌。第二十八页，共五十页。注意事项1、在偏瘫患者(hunzh)急性期的治疗中，即使患者(hunzh)没有肩关节半脱位且肌力正

23、常，也应避免采用高处滑轮运动，因为高处滑轮运动将会增加发生肩关节疼痛的危险性。2、在做被动活动时，要用正确的手法，避免因错误的手法引起疼痛。做上肢被动活动时，必须先做肩胛骨的活动，然后做上肢远端活动，这时务必使肩胛骨持续维持在前上方向。第二十九页，共五十页。肩关节半脱位(tu wi)通常(tngchng)指盂肱关节半脱位可能病因1肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；2肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；3肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；4冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊

24、后部稳定更为薄弱 第三十页，共五十页。临床表现肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动(hu dng)后发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节活动(hu dng)受限者较无半脱位者多。第三十一页，共五十页。评价为了更好的进行处理和疗效评价，可参考CRRC的评价方法：.在坐位上肩峰下可触及凹陷；.在以下条件下投照X光平片，坐位,X线球管中心的高度与铄骨外端上缘一致,X线球管中心的水平移位与肱骨头中线一致,管球向足侧倾斜15,距离为1米；.如果有下述发现为阳

25、性,病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙(jin x)14mm,两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。第三十二页，共五十页。肩关节半脱位(tu wi)的预防肩关节半脱位多发生于脑卒中的早期，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”，故调整肩胛带各结构(jigu)的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。当病人上肢处于弛缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。第三十三页，共五十页。1矫正肩胛骨的姿势良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节

26、和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，在立位时，应用健侧手把患侧上肢托起，或者用三角巾吊带支持患侧上肢，起到固定作用。治疗师应对患肢充分保护，避免(bmin)自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。第三十四页，共五十页。2刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨(gngg)头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增

27、加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。第三十五页，共五十页。3肩关节无痛范围被动ROM肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个(gg)方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。“防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤

28、维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤 维。第三十六页，共五十页。无论是白天还是晚上，良好的体位摆放很重要，同时应鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动(hu dng)。需要注意的是，活动(hu dng)中，肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。第三十七页，共五十页。当病侧上肢，特别是肩部周围肌张力很低的情况下，用三角巾可起到辅助预防的作用(zuyng)，减少脱位程度，比不用好，因为一旦形成脱位，要复位时很困难的。但是当病侧上肢肩部周围肌张力增高时，出现屈肌共同运动模式时，不宜再用三角巾吊带固定，可能会带来以下几个不良影响：（1

29、）易使患侧失认，与来自全身运动功能的分离。（2）如患侧上肢处于屈肌痉挛模式时，可被助长强化。（3）当变换方向，从坐位到站立位时，为达到平衡，可能会使用健侧手操作以达到稳定，妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。（4）在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。（5）因固定静止不动，妨碍静脉及淋巴回流及局部循环受压。第三十八页，共五十页。三角巾式吊带及轮椅(lny)上安装的上肢槽的应用条件1、Brunnstrom级：无论有无半脱位，均使用三角巾。2、Brunnstrom级：肩 关节(gunji)周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用三角巾使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱

30、位均使用三角巾。3、Brunnstrom 级：一般不使用三角巾。不过有下列情况时也可使用：（1）已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。（2）如不用三角巾，步行时出现疼 痛。（3）如不用三角巾，步行时难以保持平衡。第三十九页，共五十页。肩关节半脱位(tu wi)的治疗1.通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转。2.刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加 压，并要求患者保持掌心向前，不使肩

31、后缩，这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。治疗师用手在冈上肌、三角肌和肱三头肌上用力按摩由近及远地快速进行。用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。3.在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围(fnwi)。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引肩痛和半脱位。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1-2次即可，不宜过多进行。4.功能性电刺激、地周波、电针等等。第四十页，共五十页。肩手综合征的原因较复杂，不能简单地把原因全部归咎于运动功能丧失或手臂的被动体位。目前较公认的原因有（1）腕屈曲位长时间受压，影响静脉回流，手上大部分静脉淋巴回流都在手背，故肩手综合征

32、的早期，手的水肿也已手背为主。（2）对手关节的过度牵拉可能引发(yn f)炎症反应，出现水肿和疼痛。（3）输液时液体渗漏至手背组织内。反复输液时常需用手静脉，医务人员一般不愿意用健手，因为那样将影响患者床上的自理，如果液体外渗，则引起明显水肿。（4）手的小的意外损伤第四十一页，共五十页。肩手综合征肩手综合征所谓肩手综合征是指在原发病所谓肩手综合征是指在原发病(f(f bng)bng)恢复期间病侧上肢的手突然恢复期间病侧上肢的手突然浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使浮肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制。严重的手的运动功能受限制。严重的是可引起手及手指变形，手功是可引起手及手指变形，手功能完全丧失

33、。因此，应对肩手能完全丧失。因此，应对肩手综合征给予足够的重视，及早综合征给予足够的重视，及早治疗。治疗。第四十二页，共五十页。肩手综合征临床表现可分三期肩手综合征临床表现可分三期第一期第一期：病人的病侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限：病人的病侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限制。制。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他4 4指。指。皮肤失去皱褶，特别皮肤失去皱褶，特别(tbi)(tbi)是指节、近端、远端的指间关节，水肿触是指节、近端、远端的指间关节，水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。及有柔

34、软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是当手处于下垂状态时。处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明指甲逐步发生变化，与健手相比，表现为苍白、不透明第一期第一期持续持续3-63-6个月，个月，2020是两侧性的，这期如出现症状立即开是两侧性的，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快始治疗，常可控制其发展，且自然治愈。如不及时治疗就很快转入转入第二期第二期。第四十三页，

35、共五十页。第二期第二期手的症状更为明显手的症状更为明显(mngxin)(mngxin)，手及手指有明显，手及手指有明显(mngxin)(mngxin)的的难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，难以忍受的压痛加重，肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红几乎每一病人均残存均残存病侧手皮肤、肌肉明显萎缩病侧手皮肤、肌肉明显萎缩,手掌呈爪形，手指挛缩手掌呈爪形，手指挛缩x x线可见病侧手骨质疏松样变化线可见病侧手骨质疏松样变化肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨结肉眼可看到在腕骨间区域的背例中央和掌骨和腕骨

36、结合部出现坚硬隆起合部出现坚硬隆起第二期第二期平均持续约平均持续约3 36 6个月，预后不良，为了把障碍个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的减少到最小程度，积极治疗是必须的第四十四页，共五十页。第三期第三期水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形形手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆手腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起固定无水肿起固定无水肿前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，前臂外旋受限，拇指和示指间部分萎缩，无弹性，远端及近

37、端的远端及近端的(dund)(dund)指间关节固定于轻度屈曲位，指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁即使能屈曲，也是在很小程度范围内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失化也消失第三期第三期是不可逆的终末阶段病侧手成为完全是不可逆的终末阶段病侧手成为完全废用，成为终身残疾废用，成为终身残疾第四十五页，共五十页。肩手综合征的预防肩手综合征的预防(yfng)(yfng)1.1.在床上及轮椅上必须保持正确的姿在床上及轮椅上必须保持正确的姿势势(zsh)(zsh)，特别是患侧上肢的位置。，特别是患侧上肢的

38、位置。2.2.在患侧上肢负重训练时，应训练的在患侧上肢负重训练时，应训练的强度及持续时间适当控制。强度及持续时间适当控制。3.3.尽可能地不用患侧手背静脉输液，尽可能地不用患侧手背静脉输液，应提倡锁骨下静脉输液。应提倡锁骨下静脉输液。4.4.必须防止对患侧手的任何外伤。必须防止对患侧手的任何外伤。第四十六页，共五十页。肩手综合征肩手综合征的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)在综合征早期，只要一出现水肿、疼痛、运动受限时，就立即给与治疗，效果最佳。即使在数月之后(zhhu)，如果有炎症反应，急性疼痛和水肿，治疗仍有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。治疗的主要目的

39、就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬。必须把手的状况作为急症处理。第四十七页，共五十页。治疗(zhlio)方法：1.体位摆放 无论患者处于何种体位，均要注意良肢位的摆放，避免长时间手下垂。坐位时，其上肢要置于前面的桌子上。为了帮助上举和舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。2.避免腕屈曲 为改善静脉回流，防止掌指关节持久地处于伸位，腕关节每天 24 小时保持背伸很重要。如果患者患手肿胀明显，可采用上翘夹板 24 小时使腕关节保持背屈位，以利于静脉回流3.压迫性向心缠绕 对肿胀的手指可采用向心性压迫缠绕法，通常是用直径 1-2mm 的线

40、由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并作一小环，然后快速有力地缠绕至指跟部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。从拇指开始，每个手指都缠一遍，最后缠绕手掌。该方法简便安全。4.冰疗 冰与水按 2：1 混合后放入容器内，将患者的手浸泡 3 次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间5.主动运动 治疗中尽可能让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧

41、毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可促进综合征的发生。任何能诱发疼痛的活动和体位都应避免。6.被动运动 小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻揉，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位，上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退(jintu)，疼痛减轻后门关节活动度会很快恢复。必要时。可口服强的松7交感神经阻滞星状交感神经节阻滞对早期SHS非常有效，可使肩疼痛及手肿胀减轻或消失但对后期患者效果欠佳。第四十八页，共五十页。谢谢(xi xie)第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结偏瘫肩。这说明早期肩痛是隐匿性的，所以简单的听病人主诉是不够的，必须对病人做早期检查、早期发现和早期治疗。（三）、肩关节半脱位（GHS）。6 A仰卧位，偏瘫腿屈曲，并倾靠在健腿上，治疗师可促进患者骨盆进行轻柔的摆动，有节律的摆动使躯干旋转，降低了整个患侧的痉挛。帮助肋骨运动，使胸廓(xingku)与肩胛骨及肩发生相对运动，抑制肩胛及肩周肌肉的痉挛第五十页，共五十页。