医学专题一气胸教学查房(1)(1)(2)(1).ppt

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1、气胸教学气胸教学(jio xu)查房查房 第一页，共四十二页。病例(bngl)讨论主讲人：廖勇副主任医师主讲人：廖勇副主任医师成员成员(chngyun)(chngyun)：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张：姚海龙副主任医师、刘英飞主治医师、张晶晶、唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师晶晶、唐雨晴执业医师、规培学员及实习医师第二页，共四十二页。l 患者，老年男性，69岁。因反复咳嗽、气促10年，加重伴右侧胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出现咳嗽，呈阵发性发作，以晨起时为甚，咳白色粘液样痰，量少，可咳出，稍感胸闷，稍活动后症状明显，休息可自行缓解，自诉无胸痛心悸，无咯血、呼吸困难，无盗汗、畏

2、寒发热等不适；在当地医院(yyun)就诊诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予以相关对症处理后症状好转出院。期间上述症状反复发作，断断续续住院治疗。于10天前上述症状再发加重，伴右侧胸痛，呈阵发性针刺样疼痛，咳嗽或深呼吸病史病史(bn sh)摘要：摘要：第三页，共四十二页。病史病史(bn sh)摘要：摘要：时加重，不向其他部位放射，当时未予以重视，未做特殊处理，今晨自觉症状加重，为求治疗，遂来我院就诊(ji zhn)，门诊以“肺心病”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近两月以来体重减轻约10kg。l既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病

3、史及接触史。l个人史：有吸烟史40余年，1包/天，饮酒史10余年，2-3ml/天，现已戒酒。第四页，共四十二页。体格检查：体格检查：l体温36.3，脉搏84次/分，呼吸32次/分，血压110/69mmHg。慢性病容，气促貌，球结膜无水肿，眼睑膜苍白，口唇无发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺语颤减弱，左肺叩诊呈过清音，右肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音极低，右肺可闻及少量(sholing)湿啰音。心率84次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征（-),双下肢无水肿。第五页，共四十二页。实验室检查实验室检查(jinch)：l血常规（2017-7-5）

4、：血红蛋白81g/L，白细胞9.69109/L，其中(qzhng)中性粒细胞占86.5%，淋巴细胞10.1%。l血常规（2017-7-8）：血红蛋白72g/L，白细胞8.92109/L，其中中性粒细胞占88.3%，淋巴细胞7.7%。l血常规（2017-7-10）：血红蛋白67g/L，白细胞9.91109/L，其中中性粒细胞占90.1%，淋巴细胞7.0%。第六页，共四十二页。实验室检查实验室检查(jinch)：l胸部CT：1.右侧气胸（肺大泡破裂）2.右上肺占位，建议支纤镜检。3.右下肺征象：转移？感染？请结合(jih)临床及复查。l大便常规、血糖、脑钠肽、血气分析均正常。第七页，共四十二页。第

5、八页，共四十二页。第九页，共四十二页。第十页，共四十二页。第十一页，共四十二页。第十二页，共四十二页。第十三页，共四十二页。第十四页，共四十二页。第十五页，共四十二页。第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。提问提问(twn)：l根据以上病史、体查及辅助检查，考虑目前(mqin)诊断？l根据患者目前是否有右心衰，为什么？l是否存在酸碱紊乱？第十八页，共四十二页。治疗治疗(zhlio)方案：方案：l治疗(zhlio)上予以“头孢哌酮舒巴坦钠+克林霉素”联合抗炎，“复方甘草含片+岩白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奥美拉唑”护胃，“氨茶碱、沙丁胺醇”解痉平喘、补钾等对症支持治疗。l“克林霉素”治疗

6、3天后效果不明显，改“克林霉素”为“左氧氟沙星”。第十九页，共四十二页。讨论分析：讨论分析：根据(gnj)主要临床表现，做出诊断，并说明诊断依据。第二十页，共四十二页。考虑诊断考虑诊断(zhndun)：1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）慢性肺源性心脏病 （失代偿期）肺大泡 右侧气胸 2、肺部感染 3、右上肺占位：1）肿瘤？2）结核？第二十一页，共四十二页。诊断(zhndun)依据：患者老年男性，69岁，反复咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸烟史40余年；而吸烟、慢阻肺疾病是肺大疱发生的病因之一，胸膜(xingm)下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制。气胸应与其他心、肺急症（老年人和原有心、肺慢性

7、疾病者）相鉴别。第二十二页，共四十二页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：诊断：l1.哮喘与阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦于自发性气胸相似。l2.急性心肌梗死：突发胸痛、胸闷、呼吸困难等临床表现，体征、心电图、血生化检查可鉴别。l3.肺血栓栓症：突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安，临床(ln chun)上酷似自发性气胸。l4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。l5.其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。第二十三页，共四十二页。补充补充(bchng)诊断：诊断：l1.尿路感染：根据患者(hunz

8、h)血常规+尿常规，考虑尿路感染可能，予以复查尿常规明确诊断。l2.贫血查因：1）营养不良？2）消化道出血？根据患者血常规HGB结果及其体征（眼睑稍苍白）及血常规结果考虑缺铁性贫血可能大，完善大便+OB试验，排除消化道出血可能；l3.低钾血症：根据患者电解质结果，故补充此诊断（详见检查报告）。l4.低蛋白血症：根据患者TP、GLB及A/G均降低，故补充诊断（详见检查报告）。第二十四页，共四十二页。提问提问(twn)：1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者病情考虑下一步治疗方案？2.目前患者血红蛋白进行性降低考虑什么原因所致，为什么？3.实验室检查还需完善哪些相关检查？4.根据患者目前病情，是

9、否需要胸腔闭式引流，为什么？5.目前诊断(zhndun)是否完整？若不完整还应补充哪些诊断(zhndun)？6.经治疗后，患者的预后如何？第二十五页，共四十二页。l右侧(yu c)气胸第二十六页，共四十二页。概述概述(i sh)：l气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小(wixio)泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。第二十七页，共四十二页。疾病疾病(jbng)分类分类l按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性

10、气胸（PSP）和继发性气胸（SSP）。l按气胸与外界空气的关系又可分为：闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下(shngxi)波动，抽气后压力无改变；第二十八页，共四十二页。张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，

11、如月经性气胸、妊娠(rnshn)合并气胸及老年性自发性气胸等。第二十九页，共四十二页。张力性（高压张力性（高压(goy)性）气胸性）气胸第三十页，共四十二页。正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力(yl)差消失或破口闭合；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。自发性气胸是内科最常见的急症之一。发病发病(f bng)(f bng)机制：机制：

12、第三十一页，共四十二页。l包括(boku)吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括(boku)肺纤维化和肺气肿。单一危险单一危险(wixin)因素：因素：第三十二页，共四十二页。临床临床(ln chun)症状症状:一.症状 突感胸痛（针刺样或刀割样）、胸闷、呼吸困难，以呼吸困难为突出表现；二、体征 气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动与触觉语颤减弱、叩诊(ku zhn)过清音或鼓音、心或肝浊音界缩小或消失、听诊呼吸音减弱或消失；第三十三页，共四十二页。临床表现：临床表现：l闭合性气胸：轻者病人可无明显症状(zhngzhung)，重者有呼吸困难。查体可发现

13、伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可见肺萎缩和胸膜腔积气。l开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸允样声音的伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。l第三十四页，共四十二页。临床表现：临床表现：l张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失(xiosh)。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵

14、隔移位、并有纵隔和皮下气肿征象。第三十五页，共四十二页。影像学检查影像学检查(jinch)：lX线或CT是诊断气胸的重要(zhngyo)方法。l自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病者，临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。第三十六页，共四十二页。治疗治疗(zhlio)：l治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因(bngyn)及减少复发。l1、保守治疗：适用于稳定性小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量小，原则上亦不主张保守治疗。l2、排气疗法：a.胸腔穿刺抽气 b.胸腔闭式引流 第三十七页，共四十

15、二页。治疗治疗(zhlio)：l3、化学性胸膜固定术：适应于不宜手术或拒绝(jju)手术的下列患者：a.持续性或复发性气胸 b.双侧气胸 c.合并肺大泡 d.肺功能不全，不能耐受手术者。l4、手术治疗：a.胸腔镜 b.开胸手术第三十八页，共四十二页。并发症：并发症：l1、脓气胸(q xin)l2、血气胸l3、纵膈气肿与皮下气肿第三十九页，共四十二页。预防预防(yfng)：l气胸患者禁止坐飞机，因为高空上可加重病情，引致严重后果；如肺完全复张后1周可乘坐飞机(fij)。英国胸科学会（BTS）则建议，如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发的危险。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结气胸教学查房。既往史：否认“糖尿病、高血压病”等慢性病史。4.肺大泡：位于肺周边的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被误认为气胸。1.经过治疗后患者症状有所改善，根据患者。呼吸(hx)周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。3、纵膈气肿与皮下气肿。Thank you第四十二页，共四十二页。