医学专题一前列腺癌的.ppt

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1、前列腺癌的前列腺癌的诊治诊治(zhnzh)(zhnzh)热点问题热点问题第一页，共四十九页。前列腺癌流行病学前列腺癌流行病学(li xn bn xu)概述概述是老年男性常见的恶性肿瘤是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲美国和欧洲(u zhu)(u zhu)列男性恶性肿瘤的第一位列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升我国抽样调查显示发病率明显上升北京：北京：19851987年人口调整发病率年人口调整发病率2.41/10万万 19931997年上升至年上升至7.9/10万万 上海：上海：2002年市前列腺癌标化发病率年市前列腺癌标化发病率11.5/10万万 成成为为男男性性泌泌尿尿生生

2、殖殖系系最最常常见见恶恶性性肿肿瘤瘤中国试点(sh din)市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第一卷（19881992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（19931997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6第二页，共四十九页。我国部分主要我国部分主要(zhyo)城市前列腺癌发病率变城市前列腺癌发病率变化化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记(dngj)中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科

3、学出版社，2010.6第三页，共四十九页。前列腺癌诊治前列腺癌诊治(zhnzh)的热点问题的热点问题前列腺癌筛查有无生存前列腺癌筛查有无生存(shngcn)(shngcn)获益获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展激素难治性前列腺癌的治疗进展 第四页，共四十九页。前列腺癌筛查有无前列腺癌筛查有无(yu w)(yu w)生存获益生存获益 第五页，共四十九页。美国重要美国重要(zhngyo)(zhng

4、yo)肿瘤发病率及死亡率变化趋势肿瘤发病率及死亡率变化趋势第六页，共四十九页。前列腺癌筛查现状前列腺癌筛查现状(xinzhung)筛查方法筛查方法 血清前列腺特异抗原（血清前列腺特异抗原（PSAPSA）直肠直肠(zhchng)(zhchng)指诊（指诊（DRE)DRE)各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致Canadian Task Force on Preventive Health Care(CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationAmerican Academy of Fa

5、mily Physicians(AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal Medicine(ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening,listen to patients concerns,then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation(AUA)Offer annual DRE and PSA

6、 screening,at age 50,to men who have 10-y ife中中华医学会泌尿外科分会医学会泌尿外科分会50岁以上有下尿路症状的男性以上有下尿路症状的男性应筛查第七页，共四十九页。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学前列腺癌筛查的前瞻性流行病学(li xn bn xu)研究研究-PLCO试验试验方方法法：7669376693名名男男性性,筛筛查查组组3834338343例例，对对照照组组3835038350例例 筛筛查查组组每每年年一一次次PSA(6PSA(6年年)及及DRE(4DRE(4年年),),对照组随诊对照组随诊 随诊第随诊第7-107-10年年结结果果：筛筛查查组

7、组PCaPCa发发生生率率116/10116/10万万人人年年,对对照照组组95/1095/10万人年万人年 筛筛查查组组PCaPCa确确诊诊(quzhn)(quzhn)例例数数比比对对照照组组多多22%22%两组两组PCaPCa死亡率都很低，无显著差别死亡率都很低，无显著差别PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian 肿瘤肿瘤(zhngli)筛查筛查-NCI 第八页，共四十九页。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究(ynji)-PLCO试验试验结论：结论：PSAPSA联合联合(linh)(linh)DREDRE筛查并未降低筛

8、查并未降低PcaPca死亡率死亡率第九页，共四十九页。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究(ynji)-ERSPC试试验验方法：方法：182000名男性，分为筛查组和对照组名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查筛查组每年检查1次次PSA，随访，随访8.8年年结果：结果：筛查组筛查组PCa累积发病率为累积发病率为8.2%，对照组为，对照组为4.8%筛查组筛查组214人死于人死于PCa，对照组为，对照组为326人人 PSA筛查可使筛查可使PCa死亡死亡(swng)(swng)风险降低风险降低20%筛查筛查1410人、治疗人、治疗48个患者才减少一个个患者才减少一个

9、PCa患者死亡患者死亡第十页，共四十九页。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学前列腺癌筛查的前瞻性流行病学(li xn bn xu)研究研究-ERSPC试验试验结论：结论：PSAPSA筛查可使筛查可使PcaPca死亡率降低死亡率降低(jingd)(jingd)20%20%，但增加了过度诊疗。，但增加了过度诊疗。第十一页，共四十九页。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典瑞典(ru din)Gteborg试验试验方方法法：20000名名男男，筛筛查查组组每每2年年查查1次次PSA、对对照组随访照组随访结结果果：14年年时时筛筛查查组组PCa累累积积发发病病率率12.7%，

10、对对照组照组8.2%筛筛查查组组死死亡亡风风险险为为0.5%，对对照照组组0.9%，降低，降低0.4%结结论论：筛筛查查降降低低Pca死死亡亡率率约约50，但但增增加加了了过过度诊疗及度诊疗及 社会医疗社会医疗(ylio)(ylio)成本成本第十二页，共四十九页。20122012年年ACSACS前列腺癌早期前列腺癌早期(zoq)(zoq)筛查指南筛查指南建议：建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定定 是否接受筛查是否接受筛查 应用应用PSAPSA联合或不联合联合或不联合DREDRE进行筛查进行筛查 PSA2.5ng/mlPSA2

11、.5ng/ml时，应每年进行时，应每年进行1 1次筛查次筛查 PSAPSA2.5ng/ml2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每时，筛查的时间间隔可延长到每2 2年一次年一次 PSA4ng/mlPSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺(chunc)(chunc)活检活检 2.5ng/mlPSA2.5ng/mlPSA4ng/ml4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检穿刺活检第十三页，共四十九页。小小 结结n三项研究的结论不同三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简各研究的设计、入组人群

12、不同，难以简单单(jindn)(jindn)比较比较 PLCO PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差偏差 ERSPC ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示试验各中心标准不统一，统计学显示筛查筛查 组的死亡风险仅轻度降低（组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04RR=0.8,P=0.04）n需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益n理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极减少对低风险病变的治疗

13、，并能对高危患者采取积极n应探索符合我国国情的筛查方式应探索符合我国国情的筛查方式第十四页，共四十九页。腹腔镜技术在前列腺腹腔镜技术在前列腺外科治疗外科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)中的迅速发展中的迅速发展 第十五页，共四十九页。腹腔镜在前列腺癌手术腹腔镜在前列腺癌手术(shush)中的应中的应用用1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LR

14、P对前列腺尖部的切除、性神经(shnjng)保留及尿道吻合等更具有优势第十六页，共四十九页。腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术(shush)(shush)入路入路适应症与开放性手术适应症与开放性手术(shush)(shush)相同：相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T1T2T2期）期）PSA20ng/ml PSA20ng/ml Gleason Gleason评分评分77 前列腺重量前列腺重量80g7(Gleason7，PSA20ng/mL)PSA20ng/mL)，而而局局部部早早期前列腺癌患者无明显受益期前列腺癌患者无明显受益第二十八页

15、，共四十九页。辅助辅助(fzh)放疗联合内分泌治疗放疗联合内分泌治疗高高危危前前列列腺腺癌癌可可能能存存在在微微转转移移灶灶，根根治治术术后后辅辅助助放放疗疗联联合合内内分分泌泌治治疗疗，理理论论上上能能使使生生化化和临床复发和临床复发(f f)(f f)危险降低危险降低部部分分研研究究显显示示联联合合治治疗疗能能降降低低PSAPSA复复发发率率，延延长长生生存存时时间间，但但缺缺乏乏多多中中心心前前瞻瞻性性研研究究的的资资料料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好尚无法证实联合治疗较其他方式更好第二十九页，共四十九页。小小 结结外科医生应努力外科医生应努力(n l)(n l)降低切缘阳性的发生率

16、降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索第三十页，共四十九页。间断间断(jindun)(jindun)(jindun)(jindun)内分泌治疗与内分泌治疗与持续内分泌治疗持续内分泌治疗第三十一页，共四十九页。间断内分泌治疗间断内分泌治疗(zhlio)的概念的概念内分泌治疗一段内分泌治疗一段时间时间(shjin)(shjin)睾酮降至去势水平、睾酮降至去势水平、PSAPSA降降至一定水平停止治疗

17、，根据肿瘤发展行至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。下一周期治疗，循环往复。第三十二页，共四十九页。为什么进行为什么进行(jnxng)间断性内分泌治疗间断性内分泌治疗主要目的主要目的(md)(md)：延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的：次要目的：减少内分泌治疗的副作用减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用减少治疗费用第三十三页，共四十九页。间歇与持续间歇与持续(chx)内分泌治疗的临床随机对照研究内分泌治疗的临床随机对照研究研究对象：研究对象：766766

18、例局部晚期例局部晚期(wnq)(wnq)或转移前列腺癌或转移前列腺癌患者患者治疗方法：治疗方法：所有患者均接受所有患者均接受3 3个月的诱导治个月的诱导治疗疗 626626例例PSAPSA下降下降4ng/ml4ng/ml或低于初或低于初始水平始水平80%80%的患者被随机分为的患者被随机分为ITHITH和和CTHCTH组组 两组患者继续使用最大雄激素两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗阻断治疗第三十四页，共四十九页。间歇间歇(jin xi)与持续内分泌治疗的临床随机对照研究与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究结果：研究结果：IHTIHT组与组与CHTCHT组分别有组分别有127127及及107

19、107例进展，分别有例进展，分别有170170及及169169例死例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11(p=0.11及及p=0.21)p=0.21)IHTIHT组因肿瘤死亡的患者组因肿瘤死亡的患者(hunzh)(hunzh)多于多于CHTCHT组（分别为组（分别为106106及及8484例例)CHT CHT组因心血管死亡患者多于组因心血管死亡患者多于IHTIHT组（分别为组（分别为5252及及4141例例)IHTIHT组患者的性功能障碍低于组患者的性功能障碍低于CHTCHT组组研究结论：研究结论：间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但

20、患者的生活质量相对间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗较高，节约治疗费用，应作为常规治疗第三十五页，共四十九页。间断间断(jindun)内分泌治疗治疗存在的问内分泌治疗治疗存在的问题题停止治疗的标准不统一停止治疗的标准不统一 PSA0.2ng/mlPSA0.2ng/ml、PSA4.0ng/mlPSA4ng/mlPSA4ng/ml、PSAPSA升至升至10-20ng/ml10-20ng/ml、PSA20ng/mlPSA20ng/ml、PSAPSA 升至治疗前的升至治疗前的1/21/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展高危前列腺癌患者治疗间

21、歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期第三十六页，共四十九页。小小 结结n间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比：患者的生存率无显著差别患者的生存率无显著差别 生活质量更好生活质量更好 治疗费用更低治疗费用更低n 停药及重新治疗的标准尚待研究停药及重新治疗的标准尚待研究n 高危患者是否高危患者是否(sh fu)(sh fu)可接受间断内分泌治疗可接受间断内分泌治疗第三十七页，共四十九页。激素激素(j s)(j s)(j s)(j s)难治性前列腺癌的难治性前列腺癌的治疗进展治疗进展第三十八页，共四十九页。

22、前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗(zhlio)的转归的转归激素激素(j s)非依赖性前列腺癌非依赖性前列腺癌激素激素(j s)(j s)非依赖性前列腺癌非依赖性前列腺癌(AIPC)(AIPC)激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)(HRPC)一线激素治疗一线激素治疗二线激素治疗二线激素治疗平均平均1616个月个月前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 第三十九页，共四十九页。激素难治性前列腺癌的诊断激素难治性前列腺癌的诊断(zhndun)标准标准HRPCHRPC的诊断须具备以下几个方面：的诊断须具备以下几个方面：血清睾酮值为去势血

23、清睾酮值为去势(q sh)(q sh)水平水平 间隔间隔2 2周连续周连续3 3次次PSAPSA升高升高 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4 4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSAPSA进展进展 骨或软组织转移病变进展骨或软组织转移病变进展第四十页，共四十九页。激素激素(j s)难治性前列腺癌的治疗难治性前列腺癌的治疗以内分泌治疗为基础的综合治疗以内分泌治疗为基础的综合治疗内分泌治疗内分泌治疗应用应用LHRHLHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗化疗泰索帝、米托蒽醌泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物学治疗及其它治疗生物生物

24、(shngw)(shngw)靶向治疗、肿瘤疫苗靶向治疗、肿瘤疫苗第四十一页，共四十九页。激素激素(j s)难治性前列腺癌的化疗难治性前列腺癌的化疗一线化疗方案一线化疗方案(fng n)(fng n)：以泰索帝为基础的联合化疗方案以泰索帝为基础的联合化疗方案TAX327 TAX327 临床试验临床试验1 1SWOG99-16 SWOG99-16 临床试验临床试验2 2二线化疗方案：二线化疗方案：米托蒽醌米托蒽醌三线化疗方案：三线化疗方案：吉西他滨吉西他滨 延长延长(ynchng)(ynchng)患者生存期患者生存期2-2-2.52.5个月个月第四十二页，共四十九页。肿瘤疫苗肿瘤疫苗(ymio)治

25、疗激素难治性前列腺治疗激素难治性前列腺癌癌PAP具有(jyu)高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)将肿瘤疫苗接种于患者PAP:PAP:前列腺酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:GM-CSF:粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激巨噬细胞集落刺激(cj)(cj)因子因子第四十三页，共四十九页。APC8015治疗治疗(zhlio)激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌20102010年年5 5月美国月美国FDAFDA批准了批准了ProvengeProvenge用于激

26、素难用于激素难治性前列腺癌的临床治疗治性前列腺癌的临床治疗为为HRPCHRPC提供了一种新的治疗方法提供了一种新的治疗方法(fngf)(fngf)，疗效较，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低传统的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗第四十四页，共四十九页。前列腺癌分子靶向治疗的临床研究前列腺癌分子靶向治疗的临床研究(ynji)现状现状前列腺癌分子靶向治疗前列腺癌分子靶向治疗(zhlio)仍处于探索阶段仍处于探索阶段第四十五页，共四十九页。小小 结结n激素难治性前列腺癌的治疗困难激素难治性前列腺癌的治疗困难n 以泰索帝为基础的

27、化疗方案可提高患者以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者(hunzh)(hunzh)生存率生存率n 肿瘤疫苗肿瘤疫苗成为成为HRPCHRPC新的、有前景的治疗手段新的、有前景的治疗手段n 靶向治疗需要发展新的治疗策略靶向治疗需要发展新的治疗策略第四十六页，共四十九页。结论(jiln)第四十七页，共四十九页。p 随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌 患者的数量将显著增加患者的数量将显著增加p 加强加强(jiqing)(jiqing)研究，提高对本病的认识水平研究，提高对本病的认识水平p 泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共 同努力，探索更有效的治疗模式同努力，探索更有效的治疗模式第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结前列腺癌的诊治热点问题。方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例。应用PSA联合或不联合DRE进行筛查。组的死亡风险仅轻度降低(jingd)（RR=0.8,P=0.04）。欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP。有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加。经腹腔途径和经腹膜外途径。一线化疗方案：以泰索帝为基础的联合化疗方案。同努力，探索更有效的治疗模式第四十九页，共四十九页。