医学专题一勃起功能障碍-刘武江.ppt

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1、 勃起勃起(b q)(b q)功能障碍的诊治进展功能障碍的诊治进展北京大学第一医院泌尿外科北京大学(bijndxu)泌尿外科研究所 刘武江刘武江第一页，共四十五页。阴茎阴茎(ynjng)(ynjng)的解剖的解剖 l海海绵绵体体阴阴茎茎由由三三个个可可勃勃起起的的圆圆柱柱体体组组成成-一一对对阴阴茎茎海海绵绵体体和和一一个尿道海绵体。个尿道海绵体。l二二个个阴阴茎茎海海绵绵体体紧紧靠靠在在一一起起，并并且且(bngqi)有有3/4的的长长度度在在中中间间结结合合在在一一起起，在在根根部部分分开开，附附着着在在坐坐骨骨耻耻骨骨支支处处，他他们们在在耻耻骨骨弓弓处处会会合合，形形成成阴阴茎茎的的悬

2、悬垂垂部部，二二阴阴茎茎海海绵绵体体的的中中间间表表面面融融合合在在一一起起形形成成一一个个不不完完全全的的隔隔膜膜，这这使使得血液可自由的从一侧到另一侧。得血液可自由的从一侧到另一侧。第二页，共四十五页。阴茎的血液阴茎的血液(xuy)(xuy)供应供应l阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出(fch)了阴茎了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉(阴茎深动脉阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道球动脉、阴茎背动脉和尿道球动脉(bulbo-urethralarteries)l(收缩期峰值流速即收缩期峰值流速即psv低于

3、低于25cm/s；高于；高于30cm/s；或；或者介于二者之间。舒张末期流速大于者介于二者之间。舒张末期流速大于5cm/s；充分勃；充分勃起起RI1提示静脉漏提示静脉漏)第三页，共四十五页。阴茎的静脉闭塞(bs)(bs)机制l阴茎海绵体充满膨胀后，压迫白膜下静脉，静脉流出阻力增加(zngji)，静脉闭，静脉闭塞塞。l阴茎海绵体的静脉闭塞的静脉闭塞功能对阴茎勃起和勃起的维持功能起着重要的调节作用。第四页，共四十五页。阴茎阴茎(ynjng)(ynjng)勃起的血流动力学勃起的血流动力学l阴茎勃起是一种神经内分泌调节下勃起器官复杂的的血流动力学变化。l阴茎海绵体平滑肌的张力在调控阴茎血液(xuy)动

4、力学变化过程中起着关键性调控作用。l两侧血流相互交通，其生理作用上表现出单一的整体性血液灌入或回流。l周围神经系统通过多种局部神经传递物质调控阴茎动脉灌流量和静脉阻力影响阴茎勃起。第五页，共四十五页。影响阴茎勃起的分子(fnz)(fnz)（基因或蛋白）第六页，共四十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)及发病率及发病率lMMAS(MassachuserttsMaleAgingStudy)进行以社区为基础的研究表明，在进行以社区为基础的研究表明，在年龄为年龄为4070岁之间的患者，岁之间的患者，52的接的接受受(jishu)调查者报告有不同程度的调查者报告有不

5、同程度的ED，其，其中中10为完全性的为完全性的ED，25为中等程度为中等程度的的ED，17有轻度的有轻度的ED。l很遗憾，中国目前尚无设计良好，多中很遗憾，中国目前尚无设计良好，多中心，前瞻性流行病学调查资料。心，前瞻性流行病学调查资料。第七页，共四十五页。病因(bngyn)及危险因素第八页，共四十五页。ED的危险的危险(wixin)(wixin)因素因素:l糖尿病糖尿病l高血压高血压l高血脂高血脂l性腺性腺(xngxin)功能减退功能减退l吸烟吸烟l抑郁或压力抑郁或压力l饮酒和毒品饮酒和毒品l盆盆 腔腔 和和 脊脊 柱柱 损损 伤伤(snshng)或手术或手术l冠冠状状动动脉脉或或外外周周

6、血血管管病病lPeryonies病病第九页，共四十五页。ED的病因的病因(bngyn)(bngyn)分类分类l心理性l糖尿病l动脉(dngmi)粥样病变l内分泌性疾病l药物相关性EDl神经源性l盆腔手术l损伤/解剖结构异常l特异的器质性ED第十页，共四十五页。ED的定义(dngy)(dngy)l勃起功能障碍是指在企图性交时，阴茎勃起硬度不足于插入阴道，或阴茎勃起硬度维持时间不足于完成满意的性生活。阳痿的发病率占成年(chngnin)男性的50%左右。男性性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、性高潮和射精功能障碍、阴茎疲软功能障碍，其中勃起功能障碍是最常见男性性功能障碍。第十一页，共四十五页。E

7、D的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)步骤：步骤：ED的确诊的确诊措施措施：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、实验室检查、特殊检实验室检查、特殊检查查勃起功能指数勃起功能指数“在过去的在过去的6个月中个月中”1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗？3、当阴茎已经进入阴道后，在性交、当阴茎已经进入阴道后，在性交(xngjio)的过程中，你总可以维持勃起状态吗？的过程中，你总可以维持勃起状态吗？

8、4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？无性交意念无性交意念(0)几乎从没有几乎从没有/从没有从没有(1)很少几次很少几次(2)有时有时(3)大多数时候大多数时候(4)几乎总是几乎总是/总是总是(5)第十二页，共四十五页。ED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)医生可就下面较为关键的问题提问：医生可就下面较为关键的问题提问：l1、你的问题严重程度如何？、你的问题严重程度如何？l2、什么原因导致、什么原因导致(dozh)这个问题？这个问题？l3、这个问题已经

9、存在多长时间了？、这个问题已经存在多长时间了？第十三页，共四十五页。诊断诊断ED时时牢记牢记(loj)(loj)三个基本原则三个基本原则l1、疾疾病病的的持持续续时时间间和和严严重重程程度度足足以以要要医医疗行为干预吗？疗行为干预吗？l2、ED是是主主诉诉吗吗？或或与与其其他他性性功功能能障障碍碍关联关联(gunlin)吗？如早泄或性欲低下。吗？如早泄或性欲低下。l3、ED是是继继发发于于用用药药吗吗？或或继继发发于于激激素素紊紊难难、神神经经血血管管病病变变(如如糖糖尿尿病病)或或人人际际关系关系/心理疾患心理疾患第十四页，共四十五页。性生活史性生活史l勃勃起起功功能能障障碍碍(发发生生、持

10、持续续(chx)的的时时间间、严严重重性性性性生生活活、夜夜间间/晨晨间间勃勃起起、手手淫淫勃勃起状况起状况)l性欲的改变、射精、高潮的改变性欲的改变、射精、高潮的改变l阴茎感觉的变化、疼痛阴茎感觉的变化、疼痛l性性伙伙伴伴的的性性功功能能(唤唤醒醒、高高潮潮、性性欲欲、疼疼痛痛./阴道痉挛阴道痉挛)性生活史应包括过去和当前患者勃起能力性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，和其他性生活方面的情况，第十五页，共四十五页。疾病疾病(jbng)(jbng)史史 l慢性病慢性病(糖尿病、贫血糖尿病、贫血(pnxu)、肾功衰、肾功衰)l药药物物/兴兴奋奋剂剂应应用用(抗抗高高血血压

11、压、抗抗抑抑郁郁药药以及酒精、可卡因以及酒精、可卡因)l血血管管动动脉脉粥粥样样硬硬化化危危险险因因素素(高高胆胆固固醇醇血症、高血压、糖尿病、家族史血症、高血压、糖尿病、家族史)l盆腔盆腔/会阴部会阴部/阴茎外伤史阴茎外伤史(如骑跨伤如骑跨伤)l外外科科手手术术史史(如如：根根治治性性前前列列腺腺切切除除、血管搭桥手术、椎板切除术血管搭桥手术、椎板切除术)第十六页，共四十五页。疾病(jbng)(jbng)史（续）l神神经经系系疾疾病病(脊脊髓髓(j su)损损伤伤、多多发发性硬化、腰骶椎间盘病变性硬化、腰骶椎间盘病变)l内内分分泌泌疾疾病病(如如；性性腺腺功功能能低低下下、高泌乳素血症、甲状

12、腺疾病高泌乳素血症、甲状腺疾病)l精神疾病精神疾病(抑郁症、焦虑症抑郁症、焦虑症)l性传播疾病性传播疾病第十七页，共四十五页。社会社会(shhu)(shhu)心理评估心理评估l目前心理状态目前心理状态l自尊心和应变能力的改变自尊心和应变能力的改变l与过去和目前性伴侣的关系与过去和目前性伴侣的关系l社会角色和本质社会角色和本质(bnzh)工作的完成工作的完成l性伤害性伤害第十八页，共四十五页。体格检查体格检查l一般情况一般情况(qngkung)、第二性征、第二性征l心心血血管管系系统统(包包括括外外周周脉脉搏搏、血血管管阻阻塞塞、动动脉瘤脉瘤)l神经系统神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射阴茎感觉

13、和球海绵体肌反射)l泌尿生殖系统泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切、畸形、阴茎；包皮环切、畸形、斑块、包茎、尿道下裂斑块、包茎、尿道下裂睾丸：大小、质地睾丸：大小、质地直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查)第十九页，共四十五页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)l睾酮睾酮(总的、游离的、有活性的总的、游离的、有活性的)l泌乳素泌乳素l血血清清化化学学物物质质测测定定(cdng)(如如血血糖糖)、全全血血细细胞胞计计数数(CBC)、血血脂脂检检查查(过过去去12个个月月未未检查检查)lTSH(选择性病例选择性病例)lPSA(遵照遵照AUA或或AFP制定规则进行

14、制定规则进行)第二十页，共四十五页。ED的特殊检查的特殊检查(jinch)(jinch)(使用频率和费用效益评估使用频率和费用效益评估)第二十一页，共四十五页。检查项目检查项目使用频率使用频率费用费用/效益效益阴茎夜间肿胀硬度阴茎夜间肿胀硬度(yngd)试验试验(1)(2)血管检查血管检查药物注射药物注射 阴茎超声阴茎超声海绵体测压海绵体测压 神经系统检查神经系统检查生物震感测量生物震感测量 球海绵体反应时间测定球海绵体反应时间测定 会阴会阴/海绵体肌电图海绵体肌电图 身体感觉激发电位身体感觉激发电位 第二十二页，共四十五页。内分泌检查内分泌检查(jinch)下丘脑垂体性腺轴功能下丘脑垂体性腺

15、轴功能 蝶鞍蝶鞍MRI 甲状腺功能研究甲状腺功能研究精神心理诊断检查精神心理诊断检查心理心理/精神会诊精神会诊 神经精神方面评估神经精神方面评估 第二十三页，共四十五页。ED治疗第一步：病人治疗第一步：病人/性伴侣性伴侣评估评估(pn)(pn)和和教育教育 对病人进行教育的主题和问题：对病人进行教育的主题和问题：l男性和女性性反应的解剖和生理男性和女性性反应的解剖和生理lED的病因、危险因素和生活方式的影响的病因、危险因素和生活方式的影响l分析初步的评估和实验室检查结果分析初步的评估和实验室检查结果l评估与纠正评估与纠正(jizhng)患者患者/性伴侣的期望性伴侣的期望l分析治疗的过程和治疗的

16、选择分析治疗的过程和治疗的选择l在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流第二十四页，共四十五页。ED的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)第二步：第二步：纠正可逆性病因纠正可逆性病因 l纠正可逆性病因纠正可逆性病因改变、终止用药改变、终止用药（处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)特定的内分泌情况特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)l盆腔损伤或解剖异常盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)生活生活(shnghu)方式和社会心理因素方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)第二十五页，共四十五页。通常与通常与ED相关相关(xinggun)

17、(xinggun)的药物的药物 l抗抗高高血血压压药药物物(噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、受受体体阻阻滞剂、滞剂、Ca2+通道阻滞剂、通道阻滞剂、ACE抑制剂抑制剂)l抗抗抑抑郁郁药药(三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药、选选择择性性5羟色胺吸收抑制剂羟色胺吸收抑制剂)l抗心律失常药抗心律失常药(地高辛地高辛)lH2受体阻滞剂受体阻滞剂(西咪替丁西咪替丁)l兴奋剂兴奋剂(酒精酒精(jijng)、大麻、可卡因、大麻、可卡因)第二十六页，共四十五页。关于关于(guny)(guny)补充雄激素注意几点补充雄激素注意几点l剂量80mgbid口服，与脂类食物同服。l注意前列腺情况以及(yj)PSA检测l随访时注意

18、血脂、血压等。l怀疑PADAM可根据症状、年龄等进行诊断性治疗。疗程为13月。第二十七页，共四十五页。ED治疗治疗(zhlio)(zhlio)第三步：一线治疗第三步：一线治疗(zhlio)(zhlio)l口服致勃起药口服致勃起药（万艾可、酚妥拉明）l负压吸引负压吸引l夫妇夫妇(ff)/性治疗性治疗（性治疗主要采用认识行为治疗）第二十八页，共四十五页。注意事项l口服万艾可注意事项：1、同房前半小时到1小时服用2、服用后要有性刺激3、最好(zuho)空腹服用，不宜饮酒。第二十九页，共四十五页。ED治疗治疗(zhlio)(zhlio)第四步：第四步：二线治疗二线治疗(zhlio)(zhlio)l海绵

19、体自我注射海绵体自我注射(zhsh)l尿道内使用前列地尔尿道内使用前列地尔第三十页，共四十五页。ED治疗治疗(zhlio)(zhlio)第五步：三线治疗第五步：三线治疗(zhlio)(zhlio)l三线治疗包括三线治疗包括(boku)外科植入可膨胀或质地外科植入可膨胀或质地中等的假体。中等的假体。第三十一页，共四十五页。ED治疗治疗(zhlio)相对的优缺点相对的优缺点治疗方法治疗方法优点优点缺点缺点口服药物治疗口服药物治疗按需使用按需使用病人能接受病人能接受使用方便使用方便较有效较有效安全安全副副作作用用(头头痛痛、面面色色潮潮红红)负压吸引负压吸引非药物治疗非药物治疗按需使用按需使用费用费

20、用Cumbersome轻轻微微的的副副作作用用(疼疼痛痛、瘀瘀血、不射精血、不射精)第三十二页，共四十五页。性心理治疗性心理治疗非损伤性非损伤性广泛适用广泛适用效果不确定效果不确定依依赖赖患患者者/性性伙伙伴伴的的心心理理动动机机经尿道用药经尿道用药按需使用按需使用较有效较有效较安全较安全局局部部和和全全身身副副作作用用(疼疼痛痛、低血压低血压)使用具有侵入性使用具有侵入性海绵体注射治疗海绵体注射治疗按需使用按需使用较有效较有效较安全较安全局局部部副副作作用用(疼疼痛痛、持持续续勃起、疤痕勃起、疤痕)使用具有侵入性使用具有侵入性阴茎假体阴茎假体较有效较有效ED长期缓解长期缓解损伤性损伤性外外科

21、科并并发发症症(感感染染、机机械械障碍障碍)阴茎动脉手术治疗阴茎动脉手术治疗较有效较有效针对特殊的病因处理针对特殊的病因处理选择性病例有效选择性病例有效外科手术损伤外科手术损伤费用费用第三十三页，共四十五页。阴茎静脉手术治疗阴茎静脉手术治疗对有些病例有效对有些病例有效外科损伤性外科损伤性远期效果不确定远期效果不确定费用费用激素替代治疗激素替代治疗侵入性小侵入性小处理特定病因处理特定病因对特定病例效果好对特定病例效果好副作用小副作用小只对选择性病例有效只对选择性病例有效应应用用不不当当出出现现前前列列腺腺心血管副作用心血管副作用第三十四页，共四十五页。ED治疗(zhlio)(zhlio)新方法l

22、ExternalpenilesupportdeviceslVibratorystimulatorlTissueEngineeringlStemCellTherapylLowIntensityExtracorporealShockwavelNanotechnologylEndovascularTechnologylNewPenileimplant第三十五页，共四十五页。External penile support devicesl外用阴茎(ynjng)支撑装置第三十六页，共四十五页。Vibratory stimulatorl震荡(zhndng)刺激器第三十七页，共四十五页。Tissue Eng

23、ineering（组织(zzh)(zzh)编程）第三十八页，共四十五页。Stem cell therapyl干细胞治疗(zhlio)第三十九页，共四十五页。Low Intensity Extracorporeal Shockwavel低能量(nngling)阴茎外冲击波lEvaluationoftheEffectofDifferentDosesofLowEnergyShockWaveTherapyontheErectileFunctionofStreptozotocin(STZ)-InducedDiabeticRatsJingLiu,FengZhou,Guang-YongLi,LinWang,

24、Hui-XiLi,Guang-YiBai,Rui-LiGuan,Yong-DeXu,Ze-ZhuGao,Wen-JieTian,andZhong-ChengXin第四十页，共四十五页。Nanotechnologyl纳米技术(nmjsh)（药物，DNA载体）第四十一页，共四十五页。Endovascular Technologyl血管(xugun)栓塞技术l静脉瘘第四十二页，共四十五页。New Penile implantl新的阴茎(ynjng)内植入物（智能化原件，起搏器）第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结勃起功能障碍的诊治进展。周围神经系统通过多种局部神经传递物质调控阴茎动脉灌流量和静脉阻力 影响阴茎勃起。4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大。5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗。或继发于激素紊难、神经血管病变(如糖尿病)或人际关系/心理疾患。l男性(nnxng)和女性性反应的解剖和生理。l 盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)。l抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺吸收抑制剂)。1、同房前半小时到1小时服用第四十五页，共四十五页。