医学专题一呼吸机的基本模式与参数设置(sxy).ppt

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1、机械机械(jxi)通气的基本模式与参数设置通气的基本模式与参数设置中心中心(zhngxn)ICU 孙先义孙先义第一页，共三十七页。各种通气模式各种通气模式(msh)的定义及其特点的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类(fnli)依据有3点：由什么来触触发发通气，通气期间吸气流速由什么来限制限制，通气由什么来切换切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令、辅助、支持和自主呼

2、吸的理想结合和不同组合第二页，共三十七页。由机器和患者控制时相的变化特殊结合来由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸定义呼吸(hx)类型类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器(j q)机器机器(j q)机机器器(j q)辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者第三页，共三十七页。依据吸气向呼气切换的方式依据吸气向呼气切换的方式(fngsh)分为分为“容控容控”和和“压控压控”v容控：呼吸机以预设(ysh)通气容量来管理通气，即呼吸机送气达到预设(ysh)容量后停止

3、送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。v压控：以气道压力来管理通气，当吸气达到预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气。第四页，共三十七页。v容控和压控区别：1、保证潮气量容控能保证潮气量的恒定，但常导致气道压力升高；而压控时潮气量随肺顺应性和气道阻力变化，常导致通气不足。2、人机同步压控时患者(hunzh)可自主决定气体流速，适应患者(hunzh)吸气初期的流速需求，而容控中预设的流速有时很难满足患者(hunzh)的需求，因此，压控易于人机同步。3、气压伤的风险压控时气道压力一般不会超过预设水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI，而容控常因肺顺应性差导致气道峰压升高，造成气压伤。4、通气/血

4、流比例压控模式下其流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。第五页，共三十七页。辅助辅助(fzh)-控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation，ACV）vA/C模式是模式是AV和和CV两种通气模式的结合，两种通气模式的结合，当自主呼吸频率低于预设频率或无力触当自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机即以预设潮气量及通气频发时，呼吸机即以预设潮气量及通气频率进行正压通气，即率进行正压通气，即CV，当病人，当病人(bngrn)的的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预设频率的任何频率进行，即预设频率的任何频率进行，即A

5、V，结果，结果，触发时为触发时为A，无触发时为，无触发时为C。第六页，共三十七页。v参数设置：参数设置：v容量转换容量转换(zhunhun)A-CV：触发敏感度、潮气量（：触发敏感度、潮气量（VT）、）、通气频率（备用频率）、吸气流速通气频率（备用频率）、吸气流速/流速波型。流速波型。v压力转换压力转换A-CV：触发敏感度、压力水平、吸气时间（：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。）和通气频率（备用频率）。v特点：特点：A-C为为ICU病人机械通气常用模式，可提供与自主呼病人机械通气常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，吸基本同步的通气，

6、但当病人不能触发呼吸机时，CV可确可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。气安全。第七页，共三十七页。无吸气触发，压力上升前无反向无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态波出现，各波形形态(xngti)（包括压力（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气时间）一致，表明为时间指令性通气。气。控制控制(kngzh)通气通气CV第八页，共三十七页。在每次压力在每次压力(yl)-时间曲线上升前均出现负向拐弯时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气

7、均由患者吸气用力触发。出波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助(fzh)通气通气AV第九页，共三十七页。同步间歇指令同步间歇指令(zhlng)通气（通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）vSIMV是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式

8、，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量呼吸，指令呼吸可以以预设容量(rngling)（容控）（容控）或预设压力（压控）的形式来进行。或预设压力（压控）的形式来进行。第十页，共三十七页。v参数设置参数设置v潮气量潮气量（VT）、流速、流速/吸气时间吸气时间（Ti）、控制、控制频率、触发频率、触发(chf)敏感度。当压控敏感度。当压控SIMV时需预时需预设压力水平及设压力水平及Ti。同步间同步间歇指令歇指令(zhlng)通气通气SIMV第十

9、一页，共三十七页。SIMV的特点的特点(tdin)v通过设定通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟通气量。的频率和潮气量确保最低分钟通气量。vSIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等。效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等。v通过改变预设的通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分平，即从完全支持到部分(b fen)支持，可用于长期支持，可用于长期带机的患者的撤机。带机的患者的撤机。第十二页，共三

10、十七页。v由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩肌萎缩.v不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸机过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中导致呼吸机过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒，毒，COPD者出现者出现(chxin)动态过度膨胀。动态过度膨胀。vSIMV模式可与模式可与PSV，CPAP模式联合应用。模式联合应用。第十三页，共三十七页。压力压力(yl)支持通气（支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）vPSV属于部分通气支持模式，是病人触属于部分通气支持模式，是

11、病人触发、压力发、压力(yl)目标、流量切换的一种机械目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力频率及潮气量，当气道压力(yl)达到预设达到预设的压力的压力(yl)支持水平时，且吸气流速降低支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。气相。第十四页，共三十七页。v参数设置：压力、触发(chf)敏感度、有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（Esens）v每次通气前均有v触发波，触发后v压力迅速升至平v台并维持一定时v间的平台压以后v，成指数减至基v线。压力压力支持支持

12、(zhch)通气通气PSV第十五页，共三十七页。PSV的特点的特点(tdin)v患者自主决定呼吸频率、潮气量和流速，依据患者自主决定呼吸频率、潮气量和流速，依据自主呼吸的状态改变自主呼吸的状态改变(gibin)各项参数，患者感到各项参数，患者感到舒适，很少出现人舒适，很少出现人-机对抗。机对抗。v对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人。人。vPSV可应用于撤机过程，可应用于撤机过程，5-8cmH2O的的PSV可克可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力。服气管内导管和呼吸机回路的阻力。v呼吸中枢驱动功能障碍的病人可导致每分钟通呼吸中枢驱动功能障碍的病人

13、可导致每分钟通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。置背景通气。第十六页，共三十七页。vPSV的潮气量由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼的潮气量由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足。时可导致通气不足。v某些呼吸机上，压力某些呼吸机上，压力(

14、yl)支持绝对值是压力支持绝对值是压力(yl)支持支持值与值与PEEP之间的差值，而在另一些呼吸机上，压力之间的差值，而在另一些呼吸机上，压力(yl)支持值却是在支持值却是在PEEP以上水平。以上水平。v临床上，很少单独应用临床上，很少单独应用PSV，较多的还是与，较多的还是与SIMV，CPAP联合应用，这样可以增加联合应用，这样可以增加PSV通气模式应用的安全通气模式应用的安全系数，也可以弥补其他通气模式单独应用的不足。系数，也可以弥补其他通气模式单独应用的不足。第十七页，共三十七页。持续持续(chx)气道正压（气道正压（CPAP）/呼气末正压（呼气末正压（PEEP）vCPAP是在自主呼吸条

15、件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成(wnchng)全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。vPEEP是指机械通气中应用的呼气末正压；vCPAP是指自主呼吸（无论有无人工气道）时应用的正压。第十八页，共三十七页。呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意水平。注意(zh y)本图中每次通气没有触发本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至降至PEEP水平，故图中显示的为容量控水平，故图中显示的为容量控制通加制通加PEEP。呼气呼气(h q)末正末正压

16、压PEEP第十九页，共三十七页。为自主为自主(zzh)呼吸患者提供持续气道呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主正压，图中的低幅波动为自主(zzh)呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。所有呼吸周期均在正压范围内。持续持续(chx)气气道正压道正压CPAP第二十页，共三十七页。CPAP/PEEP的作用的作用(zuyng)v增加肺泡内压和功能残气量，使增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，改减少，改善氧合；善氧合；v使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；畅；v对容量对容量(

17、rngling)和血管外肺水的肺内分布产生有利影和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；响；v改善改善V/Q的比例；的比例；v增加肺顺应性，克服增加肺顺应性，克服PEEPi，减少呼吸功。，减少呼吸功。第二十一页，共三十七页。应用应用(yngyng)PEEP的副作用的副作用v增加气道峰压和平均气道压，减少回心血增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加峰压增加VALI的危险。因为应用的危险。因为应用PEEP有有两面性，所以临床应用时要掌握适应两面性，所以临

18、床应用时要掌握适应(shyng)证，并注意选择最佳证，并注意选择最佳PEEP水平。水平。第二十二页，共三十七页。机械(jxi)通气的参数设置v1、潮气量在容量控制通气下，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。依据体重选择512ml/kg，并结合呼吸系统顺应性、气道阻力进行调整。依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于3035cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤(snshng)（VILI）。在压力控制通气下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的，最终应根据血气分析进行调整。第二十三页，共三十七页。v2、呼吸频率呼吸频率的选择应考

19、虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、目标二氧化碳分压水平(shupng)和患者自主呼吸能力等因素。成人通常设定为1220次/分。急/慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高），但避免呼吸频率过快，导致气体闭陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。机械通气1530分钟后，应根据PO2、PCO2和pH值，综合调整潮气量与呼吸频率。第二十四页，共三十七页。v3、吸气流速理想的峰流速应满足病人吸气峰流的需要，成人常用的流速设置为4060L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制通气时，流速由预设压力水平、气道阻力及病

20、人吸气努力共同(gngtng)决定的。流速波形在临床常用减速波或方波。第二十五页，共三十七页。v4、吸气时间/I:EI:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平。适当的设置能保持良好的人机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间0.81.2秒或吸呼比为11.512。控制通气患者，为提高平均气道压力，改善(gishn)氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPi及对心血管系统的影响。第二十六页，共三十七页。v5、触发灵敏度一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH20，流速触发常为25L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。一些研

21、究表明流速触发较压力触发能明显降低患者呼吸功。若触发灵敏度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗(xioho)额外呼吸功。第二十七页，共三十七页。v6、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给予高FiO2（100%）以迅速纠正低氧血症，后根据(gnj)PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SO290，若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SO290，应保持最低的FiO2。第二十八页，共三十七页。v7、呼气末正压（PEEP）设

22、置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPi引起的呼吸功的增加。PEEP常用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT综合考虑，虽然PEEP设置的上限没有(miyu)共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH20；还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEP。第二十九页，共三十七页。最佳最佳PEEP的选择的选择(xunz)常用的方法常用的方法v（1）先给先给35cmH2O的的PEEP，以后逐渐增加，直

23、，以后逐渐增加，直至达至达FiO20.6时时PaO260mmHg时的最低时的最低PEEP。若若PEEP达达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。v（2）逐步增加逐步增加PEEP，监测，监测顺应性达最好顺应性达最好时的时的PEEP水平即是最佳水平即是最佳PEEP；v（3）对对ARDS患者可应用患者可应用P-V曲线曲线(qxin)，加用略高，加用略高于于低拐点低拐点的的PEEP。第三十页，共三十七页。呼吸机模式及

24、参数(cnsh)的调节呼吸参数的调整主要是根据血气分析结果、脉搏血氧饱和度或二氧化碳描记图来进行的，患者躁动不适或在撤机过程中也需对呼吸机参数进行调整。气管插管位置移动、接近隆突或者超过隆突或导管(dogun)气囊处于声带水平，可能会诱发患者频发烦躁、剧烈咳嗽和血气恶化，如果患者出现以上情况，在调节呼吸机设置或增加镇静剂剂量之前，应该先考虑到上述情况和导管堵塞的可能性。第三十一页，共三十七页。应根据患者的意识情况、自主呼吸的次数和血气分析结果选择机械通气模式。自主呼吸患者通常只需要给予压力支持通气就足够了。然而，有时为了改善气体交换情况和减缓过快的自主呼吸频率，有必要给予这类患者间歇指令通气。

25、肌松剂或镇静剂过量的患者应给予指令通气，可以选择容量控制或压力控制模式。至于具体的调节顺序要由呼吸衰竭的严重程度以及(yj)操作者的个人习惯来定，较早增加PEEP可以使塌陷的肺泡复张，还可以提高严重呼吸衰竭患者的氧合水平。第三十二页，共三十七页。PaO2较低时应考虑v提高FiO2v重新调节潮气量和呼吸频率v增加PEEP（可能会增加气道峰压或降低心输出量）v提高吸呼比v增加压力支持或压力控制(kngzh)水平v使用控制通气，增加镇静剂剂量或配以肌松剂v可耐受低水平氧（允许性低氧血症）v俯卧位通气，吸入NO第三十三页，共三十七页。PaO2较高应考虑(kol)l如果潮气量不低，降低压力控制或压力支持

26、水平l降低PEEPl降低FiO2l降低吸呼比第三十四页，共三十七页。PaCO2较高应考虑v增加潮气量（如果潮气量确实低时可以采用，还要保证峰值(fnzh)压力不超过报警范围）v增加呼吸频率v如果呼吸频率过快，为了降低内源性PEEP，可以减少呼吸频率v减少死腔v使用控制通气，增加镇静剂剂量或辅以肌松剂v可耐受高PaCO2（允许性高碳酸血症）PaCO2较低应考虑v减慢呼吸频率v降低潮气量第三十五页，共三十七页。THE ENDTHANK YOU!第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结机械通气的基本模式与参数设置。依据吸气向呼气(h q)切换的方式分为“容控”和“压控”。4、通气/血流比例压控模式下其流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。机械通气1530分钟后，应根据PO2、PCO2和pH值，综合调整潮气量与呼吸频率。PEEP可以使塌陷的肺泡复张，还可以提高严。THANK YOU第三十七页，共三十七页。