医学专题一复杂腹腔感染的诊治体会.ppt

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1、 复杂腹腔感染复杂腹腔感染(gnrn)的诊治的诊治体会体会第一页，共七十二页。第二页，共七十二页。社区社区获获得性得性感染感染化化脓脓性性阑阑尾炎、尾炎、阑阑尾尾脓肿脓肿 消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎医院医院(yyun)(yyun)获获得性得性感染感染术术后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染手手术术部位感染部位感染通气相关肺炎通气相关肺炎通气相关肺炎通气相关肺炎导导导导管相关感染管相关感染管相关感染管相关感染第三页，共七十二页。4定义定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染

2、：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis处理处理1 原发病灶的局部处理；2 抗感染药物的使用；3 复苏及脏器功能支持。John et al.Surg Clin N Am 89.

3、2009:421437第四页，共七十二页。复复杂杂腹腔感染腹腔感染 弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化脓脓脓脓性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎 阑阑阑阑尾穿孔或尾穿孔或尾穿孔或尾穿孔或阑阑阑阑尾周尾周尾周尾周围脓肿围脓肿围脓肿围脓肿 胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠肠肠肠穿孔（穿孔（穿孔（穿孔（24h24h未手未手未手未手术术术术者）者）者）者）外外外外伤伤伤伤性小性小性小性小肠结肠肠结肠肠结肠肠结肠穿孔（穿孔（穿孔（穿孔（12h12h未手未手未手未手术术术术者）者）者）者）非外非外非外非外伤伤伤伤性小性小性小性小肠结肠肠结肠肠结肠肠结肠穿孔穿孔穿孔穿孔 腹腔腹

4、腔腹腔腹腔脓肿脓肿脓肿脓肿和腹膜后和腹膜后和腹膜后和腹膜后脓肿脓肿脓肿脓肿 腹部腹部腹部腹部(f b)(f b)手手手手术术术术后腹腔内感染后腹腔内感染后腹腔内感染后腹腔内感染 术术术术后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染第五页，共七十二页。复杂复杂(fz)(fz)腹腔感染的临床表现腹腔感染的临床表现继发性腹膜炎或腹腔(fqing)(fqing)脓肿脓毒症严重脓毒症脓毒症休克多器官功能不全或衰竭第六页，共七十二页。SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合(wnh)口瘘黄家(hun

5、 ji)驷外科学(第六版)第七页，共七十二页。严重腹腔感染严重腹腔感染(gnrn)(gnrn)概念概念严重腹腔感染严重腹腔感染(SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓毒脓毒症与脓毒症休克症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现(chxin)在原在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。第八页，共七十二页。Sepsis SIRS plus

6、Documented Infection Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failureSeptic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationSIRS-at least 2 of the followings：T 38or 90 beats/minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml,10%immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第九页，共七十二页。第三第三(

7、d sn)型腹膜炎型腹膜炎定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后后,腹腔感染仍持续或复发。由腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出提出,亦称为亦称为复发性或持续性腹膜炎复发性或持续性腹膜炎。特点特点(tdin)：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。感染。第十页，共七十二页。SIAI的临床的临床(ln chun)特点特点进行性脏器功能障碍进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染持续性腹腔或腹膜后广

8、泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重大多起病急、发展快、变化多、病情重死亡率高达死亡率高达5%-50%常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿后脓肿，如：如：重症胰腺炎合并腹腔感染重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔空腔(kn qin)(kn qin)脏器穿孔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并破裂与吻合口瘘合并感染感染第十一页，共七十二页。第十二页，共七十二页。第十三页，共七十二页。第十四页，共七十二页。腹腔感染腹腔感染(gnrn)的的发发病率在增加病率在增加第十五页，共七十二页。弥漫弥漫(mmn)化脓性腹膜化脓性腹膜炎炎第十六页，共七十二页。第十七页，共七十

9、二页。阑尾(lnwi)周围脓肿第十八页，共七十二页。第十九页，共七十二页。第二十页，共七十二页。复杂复杂(fz)(fz)腹腔感染诊治指南腹腔感染诊治指南第二十一页，共七十二页。严重脓毒症与脓毒症休克严重脓毒症与脓毒症休克(xik)指南指南第二十二页，共七十二页。第二十三页，共七十二页。第二十四页，共七十二页。第二十五页，共七十二页。感染感染(gnrn)(gnrn)源控制源控制 source controlsource control第二十六页，共七十二页。第二十七页，共七十二页。复苏可以(ky)很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制腹腔

10、感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治坏死性筋膜炎的治疗疗第二十八页，共七十二页。复苏复苏(f s)(f s)与器官功能支持的目的与器官功能支持的目的促进病人的直接恢复大手大手术术、创伤术创伤术后、感染源控制手后、感染源控制手术术后后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔腹腔(fqing)感染感染皮肤皮肤软组织软组织感染感染有有计计划多次剖腹划多次剖腹术术第二十九页，共七十二页。SIRS期：体温、心率体温、心率(xn l)、WBC、呼吸率、呼吸率CARS期（代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持表达持续续降低降低CD8CD4,TH1 TH2MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持复苏支持(zhch

11、)的极限的极限第三十页，共七十二页。感染感染(gnrn)(gnrn)源控制措施源控制措施第三十一页，共七十二页。IAI感染源控制感染源控制(kngzh)(kngzh)原则原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除(q ch)(q ch)感染源引流、更引流、更换换引流引流适度清适度清创创腹腔冲洗：再次剖腹或腹腔冲洗：再次剖腹或经经原引流管原引流管确定性手确定性手术术第三十二页，共七十二页。第三十三页，共七十二页。感染感染(gnrn)(gnrn)源控制措施源控制措施第三十四页，共七十二页。腹腔腹腔腹腔腹腔(fqing)(fqing)(fqing)冲洗冲洗冲洗冲洗100ml/kg-200ml/kg物

12、理减菌减少(jinsho)(jinsho)坏死组织和种种炎性介质广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散抗休克作用第三十五页，共七十二页。腹腔冲洗的作用获得(hud)(hud)肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析组织愈合与营养支持？第三十六页，共七十二页。引流引流(ynli)(ynli)方式的改进方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流 主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收(xshu)(xshu)管-（黎氏）双套管第三十七页，共七十二页。微创的理念微创的理念(l nin):（PAD

13、）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用：单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选(shixun)出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用第三十八页，共七十二页。开放开放(kifng)引流引流减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征征,防治防治MOD便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织(zzh)彻底彻底及时止血及时止血及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症创伤大、并发症相对多创伤大、并发症相对多第三十九页，共七十二页。微创引流(ynli)损伤控制原则损伤控制原则途径：腔镜途径：腔镜/超声超声/C

14、T引导引导/内镜内镜/介入介入/腔道腔道可反复实施可反复实施适用：适用：单发脓肿、单发脓肿、高危人群高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近限制：肠袢间脓肿，邻近(ln jn)重要脏器的脓肿重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出筛选出耐药菌株、复发率高耐药菌株、复发率高对策：对策：PAD+合理抗菌药物使用合理抗菌药物使用第四十页，共七十二页。第四十一页，共七十二页。常见感染类型常见感染类型常见病原菌常见病原菌胆囊炎胆囊炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌远端小肠穿孔所致的远端小肠穿孔所致的感染感染大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱

15、类拟杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属梭菌属近端小肠感染近端小肠感染大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌阑尾炎阑尾炎大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆拟杆菌属菌属)脓肿脓肿大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌弱拟杆菌结肠来源导致腹腔感结肠来源导致腹腔感染染绝大多数为厌氧菌感染绝大多数为厌氧菌感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株菌株Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Jou

16、rnal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染(gnrn)类型的微生物学第四十二页，共七十二页。原则原则(yunz)与演变与演变抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法手术不能代替合理的非手术疗法复苏复苏抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用脏器功能支持脏器功能支持免疫免疫(miny)营养营养第四十三页，共七十二页。抗生素在腹腔感染抗生素在腹腔感染(gnrn)(gnrn)中的作用中的作用清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收杀灭进入血循环的细菌，防止(fngzh)(fngzh

17、)细菌播散防止第三类型腹膜炎发生降低死亡率第四十四页，共七十二页。目前外科感染目前外科感染(gnrn)抗生素应用的不足抗生素应用的不足经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料个别个别(gbi)医院或几所大医院的细菌学资料难以参考医院或几所大医院的细菌学资料难以参考缺少外科标本的资料缺少外科标本的资料目标用药：由于传统细菌培养方法较慢由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药外科医生对目标性用药尚未形成习惯尚未形成习惯标本的采集、运送环节存在缺陷标本的采集、运送环节存在缺陷第四十五页，共七十二页。选择哪种抗菌药物(which an

18、tibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(b r)(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfuncti

19、on/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗(zhlio)药物选择的考虑药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 第四十六页，共七十二页。抗菌谱(coverage)-合适(hsh)！组织穿透性(tissue penetration)-良好！-抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lip

20、id solubility)/分子量(MW)-组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)-急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)-体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specifically local resistance)-充分评估！-参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工

21、艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 恰当(qidng)的抗感染药物的要素第四十七页，共七十二页。提高(t go)生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007;16:103,3339致病菌的覆盖致病菌的覆盖(fgi)正确正确(zhngqu)的剂量的剂量及时的起始用药及时的起始用药正确的给药途径正确的给药途径提高生存率提高生存率第四十八页，共七十二页。医院医院(yyun)(yyun)获得性腹腔感染细菌学特点获得性腹腔感染细菌学特点病灶隐匿、散在，很难局限，浆液性渗出液。积液细菌(xjn)(xjn)培养多为

22、医院（ICU）内常居菌、致病力弱、多重耐药的致病菌。表达表达表达表达ESBLESBL的的的的肠肠肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细细细菌菌菌菌 真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单单单单胞菌与胞菌与胞菌与胞菌与鲍鲍鲍鲍曼氏不曼氏不曼氏不曼氏不动动动动杆菌杆菌杆菌杆菌 肠肠肠肠球菌球菌球菌球菌这些致病菌可能与第三类腹膜炎互为因果。第四十九页，共七十二页。1980200019802000年代年代GG+菌十分猖獗菌十分猖獗葡萄球菌（金葡）葡萄球菌（金葡）链球菌链球菌1960

23、197019601970年代年代1920196019201960年代年代GG菌开始棘手菌开始棘手铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌GG+菌菌+G+G菌菌MRSAMRSAVREVREPRPPRPESBLsESBLsIBIBMDRMDRPRP:PRP:耐青霉素肺炎耐青霉素肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌；链球菌；IB:IB:诱导性诱导性 B-B-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）第五十页，共七十二页。抗生素干预(gny)策略三代三代(sn di)(sn di)头孢菌头孢菌素素克雷伯菌属克雷伯菌属大肠大肠(dchng)(dchng)艾艾希菌希菌(产产ESBLs)ESBLs)亚胺培南过度使用过度使用三代头孢菌素不

24、覆盖三代头孢菌素不覆盖真菌真菌肠球菌属肠球菌属耐药耐药万古霉素万古霉素选择选择耐万古霉素耐万古霉素肠球菌肠球菌（VREVRE）不动杆菌属不动杆菌属过多应用过多应用抗生素干预策略抗生素干预策略Bernstein et al,Chest 1995第五十一页，共七十二页。针对细菌针对细菌(xjn)耐药的抗生素应用方案耐药的抗生素应用方案抗生素干预策略(cl)降阶梯治疗策略性轮换使用抗生素抗生素酶抑制剂研制新型抗菌药物第五十二页，共七十二页。降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗:起始起始起始起始(q sh)(q sh)(q sh)充分治疗充分治疗充分治疗充分治疗53早期足够早期足够(zgu)(zg

25、u)抗菌覆盖面，尽快转针对性用药抗菌覆盖面，尽快转针对性用药对危及生命的感染：直接使用强力抗生素对危及生命的感染：直接使用强力抗生素广覆盖碳青酶烯类广覆盖碳青酶烯类(亚胺培南亚胺培南/西斯他丁钠盐西斯他丁钠盐,美罗培南美罗培南)第五十三页，共七十二页。65%大肠杆菌产大肠杆菌产ESBL的比例的比例(bl)已经从已经从2002年的年的20%上升至上升至2009年的年的65%Q.Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512.第五十四页，共七十二页。肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al

26、.International Journal of Antimicrobial Agents 2009:585588数据(shj)来自2009年SMART中国监测试验n=19703第五十五页，共七十二页。针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素致病菌种复杂致病菌种复杂包括包括(boku)革兰阳性、革兰阳性、阴性及厌氧菌阴性及厌氧菌要求抗生素有效覆盖面广要求抗生素有效覆盖面广产产EBSL菌菌检出率高检出率高要求要求(yoqi)产产EBSL菌菌敏感的抗生素敏感的抗生素最主要病原体为肠杆菌属最主要病原体为肠杆菌属要求对肠杆菌属细菌具有要求对肠杆菌属细菌具有(jyu)高度杀菌活性高度杀菌活性1 上消化道以肠杆

27、菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan.Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7:609第五十六页，共七十二页。Q.Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512.大肠杆菌对不同药物大肠杆菌对不同药物(yow)的敏感率的敏感率第五十

28、七页，共七十二页。Joseph et al.Clinical Infectious Diseases 2010;50:133164*由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合(jih)当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。药物方案社区获得性感染（儿童）社区获得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其他轻到中度感染高风险或重度：严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态单独用药厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等头孢西丁、厄他培南厄他培南、莫西沙星、

29、替加环素等亚胺培南/西司他丁、TZB、多尼培南联合用药头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉素；有/无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等/甲硝唑20092009年美国年美国SIS/IDSASIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 第五十八页，共七十二页。20102010年加拿大年加拿大AMMIAMMI腹腔感染经验性诊治指南腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染轻到中度社区获得性腹腔感染(gnrn)(gnrn)（APACHE APACHE 评分评分1515）经验性治疗推荐药物）

30、经验性治疗推荐药物单独用药头孢西丁2g/q6h，IV替卡西林/克拉维酸3.0g/0.1g/q4-6h，IV阿莫西林/克拉维酸500mg/125mg/q8h，PO厄他培南1g/qd，IV*莫西沙星400mg/qd，IVPO*替加环素100mg，IV维持50mg/q12h，IV联合用药二/三代头孢（头孢呋辛1.5g/q8h，IV等）加甲硝唑500mg/q8h，IVPO环丙沙星200mg/q12h，IV500mg/q12h，PO加甲硝唑500mg/q8h，IVPOAnthony W Chow et al.Can J Infect Dis Med Microbiol.2010.Vol21:11-37第

31、五十九页，共七十二页。20062006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染重度感染单药治疗方案厄他培南哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦美罗培南联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类氨曲南+甲硝唑Hsueh et al.Int J Antimicrob Agents.2007.30(2):129-133.第六十页，共七十二页。MRSA=MRSA=耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)(x ln)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引自：引自：7.Shah PM,Isaacs RD J Antimic

32、rob Chemother 2003;52:5387.Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;542;8.Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578.Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;562;9.Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859.Mouton JW et al Clin Pharmacoki

33、net 2000;39:185201.201.第1类碳青霉烯(入院时感染入院时感染对绿脓和不动对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）杆菌的抗菌活性有限）第2类碳青霉烯(医院获得性感染医院获得性感染对假单胞对假单胞菌菌 和不动杆菌具有抗菌活和不动杆菌具有抗菌活性性)第3类碳青霉烯(对对MRSAMRSA具有抗菌活性具有抗菌活性)厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中)第六十一页，共七十二页。Hammond.J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓(jin hun

34、)肾脏代谢率，可作为单药使用单药使用碳青霉烯类独有(d yu)的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白(dnbi)结合度，延长半衰期，允许每天用药一次每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高第六十二页，共七十二页。一一项为项为期期6 6周的随机、双盲、多中心的周的随机、双盲、多中心的临临床床试验试验（研究（研究(ynji)(ynji)纳纳入入633633名名确确诊诊腹腔感染并需要外科手腹腔感染并需要外科手术术的男性和女性患者年的男性和女性患者年龄龄1818岁岁）方案：随机分配接受以接受厄他培南方案：随机分配接受以接受厄他培南1

35、1克克/天治天治疗疗（n=323n=323），），哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦3.375g3.375g，每，每6 6小小时时用用药药一次治一次治疗疗（n=310n=310）目的：比目的：比较较厄他培南和厄他培南和哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦在治巴坦在治疗疗复复杂杂性腹腔性腹腔感染上的感染上的临临床床疗疗效及安全性。效及安全性。主要主要终终点：治点：治疗疗完成完成4 46 6周后周后对对微生物学可微生物学可评评估患者估患者进进行行疗疗效固化效固化评评估（估（test of curetest of cure），其中），其中临临床反床反应应率及微生物学反率及微生物学反应应率良好的患率良好的患

36、者占所有患者的比例。者占所有患者的比例。Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.第六十三页，共七十二页。厄他培南厄他培南1g/天天哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.临床(ln chun)和微生物学反应率（%）临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦第六十四页，共七十二页。临床随机试验：厄他培南近临床随机试验：厄他培南近/

37、远期疗效均优于哌拉西林远期疗效均优于哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦评估群体厄他培南哌拉西林/他唑巴坦n反应率（%）n反应率（%）微生物学可评估患者在治疗终止时20392.119388.0早期随访（2周）20289.119182.1晚期随访（4-6周）20386.719381.2临床MITT评估患者*31179.330476.2Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.第六十五页，共七十二页。住住院院天天数数（天天）P0.05住院时间住院时间调整住院后天数调整住院后天数*Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.第六十六页，

38、共七十二页。不同副反应发生率不同副反应发生率厄他培南厄他培南 1 g1 g哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦 3.375 g 3.375 g厄他培南厄他培南 1 g1 g头孢曲松头孢曲松 1 1或或2 g2 g系统性系统性腹泻腹泻5.0%5.0%7.0%7.0%5.6%5.6%5.9%5.9%恶心恶心2.5%2.5%3.4%3.4%3.4%3.4%3.3%3.3%头痛头痛1.9%1.9%1.2%1.2%2.3%2.3%2.3%2.3%呕吐呕吐0.9%0.9%1.7%1.7%1.3%1.3%1.2%1.2%瘙痒瘙痒1.2%1.2%1.2%1.2%0.5%0.5%1.0%1.0%皮疹皮疹1.1%1

39、.1%1.8%1.8%1.1%1.1%0.6%0.6%腹痛腹痛0.7%0.7%0.5%0.5%1.0%1.0%1.3%1.3%阴道炎阴道炎0.9%0.9%0.7%0.7%2.9%2.9%3.5%3.5%局部性局部性静脉注射并发症静脉注射并发症4.5%4.5%5.5%5.5%3.2%3.2%4.6%4.6%静脉炎静脉炎1.6%1.6%1.3%1.3%1.0%1.0%1.5%1.5%Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.第六十七页，共七十二页。广泛覆盖革兰阴性、阳性菌和厌氧菌 对对腹腔感染尤其是腹腔感染尤

40、其是肠肠杆菌所致感染杆菌所致感染疗疗效效优优越越 是是针对产针对产ESBLESBL菌的有力武器菌的有力武器(wq)(wq)每日用每日用药药一次，适用于一次，适用于门诊门诊及及术术后后带药带药患者患者可以更有效可以更有效预预防防术术后感染后感染降低患者住院降低患者住院时间时间，减少治，减少治疗费疗费用用厄他培南一线治疗厄他培南一线治疗(zhlio)腹腔感染腹腔感染第六十八页，共七十二页。用药用药用药用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)时机与停药指征时机与停药指征时机与停药指征时机与停药指征用药时机：怀怀疑感染的半小疑感染的半小时时内内停药指征体温正常体温正常血血WBC正常正常肠肠道功能

41、道功能(gngnng)(gngnng)恢复恢复第六十九页，共七十二页。外科干预是关键抗菌药物治疗必不可少should not be discountedmust be considered paramount结 束 语第七十页，共七十二页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结复杂腹腔感染的诊治体会。阑尾穿孔或阑尾周围脓肿。定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。严重脓毒症与脓毒症休克指南。引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流。主动引流也要注意引流管的选择(xunz)。限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿。杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散。缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料。个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考。谢谢第七十二页，共七十二页。