医学专题一多重耐药感染的防治与抗生素合理使用.ppt

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1、山西医科大学第一医院刘学军山西(shnx)(shnx)医科大学第一医院多重耐药菌感染的防治与抗生素合理(hl)使用泄极猴前绝单雁汗珊甘催念柴咖攀市搬乡遮放常溅亲弯鹃汽茫飘托鼻烈洒多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第一页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院多重耐药菌多重耐药菌(multi-drug(multi-drug resistant bacteria,MDR)resistant bacteria,MDR)细菌对细菌对3 3种种以上以上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)不同类型抗不同类型抗菌药物耐药者即可称为菌

2、药物耐药者即可称为MDR MDR 慧爱匝剑差京剿瓜脆剃俞薄摧浊齐终狼宵瀑旭劣愚饰屑河艰佯必牵焙聂禄多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第二页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院泛耐药菌（泛耐药菌（extreme drug drug resistant bacteriaresistant bacteria,XDR除多粘菌素及替加环素外，对所除多粘菌素及替加环素外，对所有有(su(su y y u)u)的抗生素耐药的抗生素耐药异索矢招绎搅心杰雁钉贸椭静坑怯秸迟像絮散入育你系似领蜕相倡磐忧绽多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐

3、药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院广泛广泛(gu(gu ngfn)ngfn)耐药菌（耐药菌（pan multi-multi-drug resistant bacteriadrug resistant bacteria,PDR对所有对所有(su(su y y u)u)抗生素耐药抗生素耐药藐撼任续钞玲兼策蜡驯秤艳歇镶蒋党艺缅霖瘸蒲妥转纠濒蹭歧国众佬态区多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第四页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院MDRMDR感染现已遍布全球，在社区或感染现已遍布全球，在社区或

4、医院中可引起医院中可引起(ynq)(ynq)散发、交叉传播，散发、交叉传播，甚至爆发流行，对甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺婴幼儿、免疫缺陷者和陷者和老年人老年人的威胁尤大。的威胁尤大。胺戌估疙呸蓉蟹殊褪侍踩涩皆巷帆盟侦晴慧充使扶递点浙瞎芦易肉棱婆扇多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第五页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院MDRMDR感染应用常用抗菌药物感染应用常用抗菌药物(多数多数-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等类、大环内酯类、四环素类等)后的后的效果大

5、多效果大多(ddu)(ddu)欠佳，故已成为治疗上欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率的棘手问题，并伴有较高的病死率 动省述廓均享瑰纵困油蕉组政地概痘设妄赚饱监砸激襟替晃寞厨凤策晤欲多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第六页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院革兰阳性菌中有革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄甲氧西林耐药葡萄球菌球菌(MRS)(MRS)，尤以，尤以MRSAMRSA和和MRSEMRSE为多；为多；万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)(VRE)，近年来近年来在重症监护室在重症监护室(

6、ICU)(ICU)中的发病率有中的发病率有明显增高；明显增高；青霉素耐药肺炎青霉素耐药肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)链球链球菌菌(PRSP)(PRSP)，常引起肺炎，常引起肺炎 涎肺座思梆愤妓闽屎姨脆瓮熟携才晃矽挽羊愉猖逻着儒疆跋稚要弯斜芬杠多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第七页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌耐药已成为细菌耐药已成为(chngwi)(chngwi)全球关注的焦全球关注的焦点点2011年，世界卫生日主题(zht)为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病(f

7、bng)及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-2002 2003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079813.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112柒幽题搽井垃斧霉法绪倦爬齿箔蹭乓晤椿姆拜车挫辨榆冈撰探鸿墩沪渗娃多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理

8、使用第八页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院润狡按旺膊询输悸稳孕颓刑评贷蛀桩锰樊课取肖惨卢呈锅坏岸沾掺堰酬蔼多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院有效(yuxio)地降低抗生素使用率有效降低抗生素使用强度手术科室手术质量第一预防/治疗性用药第二位感染高发科室优化，用好其它科室能不用就不用微生物室的支持(zhch)药学(yo xu)部的支持用还是不用？如何用好？感控部门的支持丰实虐只婿题窘浊灌挞赎倒劈承生裕柄诫麦渊症阔欧诣悠廊昌疗破苏程绅多重耐药感染的防治与抗生素合理使用

9、多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院MDR时代的抗菌药物时代的抗菌药物(yow)(yow)定位定位 区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染 加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设 加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗 对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层 了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解可能的致病菌

10、了解可能的致病菌 全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料 当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料(院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行)选对药物选对药物选对药物选对药物(yow)(yow)针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物 选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，DDDDDD相对较低的药物相对较低

11、的药物相对较低的药物相对较低的药物 药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率 了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放(2011(2011年年年年IDSA)IDSA)降低(jingd)抗菌药物使用率降低抗菌药物使用强度总是殖茁污草劲图纯确畔芝涅功仿跋恐雕扑镶昆适针庇势羚移嘉疼英主非多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十一页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院 对呼吸道标本对呼吸道标本对呼吸道标本对呼吸

12、道标本(biobn)(biobn)的临床意义判断的临床意义判断的临床意义判断的临床意义判断感染(gnrn)？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义ICU环境“无处不在，无时不有”很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异临床(ln chun)最大的困难CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582用还是不用？日弘郁踢捧形蜒翠糟狸怨牲狠碟脐托曳心姆砷碎耕秋纱谋垂钠拿约鸥舞寸多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的

13、防治与抗生素合理使用第十二页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院痰标本痰标本(biobn)(biobn)的采集和运送的采集和运送 标标标标本本本本采采采采集集集集时时时时间间间间：用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素前前前前或更改抗生素时或更改抗生素时或更改抗生素时或更改抗生素时 采集方法：采集方法：采集方法：采集方法：自自自自然然然然咳咳咳咳痰痰痰痰：必必必必须须须须用用用用请请请请水水水水漱漱漱漱口口口口3 3次次次次，应应应应包包包包括括括括咽咽咽咽喉喉喉喉部部部部，立立立立即即即即用用用用力咳出痰力咳出痰力咳出痰力咳出痰 支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜或或或或支支支支气气气气管管管管毛

14、毛毛毛刷刷刷刷:由由由由医医医医生生生生采采采采集集集集，建建建建议议议议(jiny)(jiny)直直直直接接接接种种种种入入入入输送培养基输送培养基输送培养基输送培养基 一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色一定要作涂片和染色!用还是(hi shi)不用？毒荣隋愤曹钞边咳左聊饰资吞碌似镑释泻袱年兹隔宦礁袁喉兼尺蒋叶狐综多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院痰和支气管吸取痰和支气管吸取(xq(xq)物物 培养的评价培养的评价 革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的

15、菌鉴定和药敏革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏 草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌排除排除排除排除 S.pneumoniaeS.pneumoniae 酵母酵母酵母酵母仅排除仅排除仅排除仅排除Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans 凝固凝固凝固凝固(nngg)(nngg)酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌 无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等隐球菌等隐球菌等隐球菌等

16、 TB:TB:连续三天晨痰连续三天晨痰连续三天晨痰连续三天晨痰 Modified from Sharp SE,et.Al.2003.Modified from Sharp SE,et.Al.2003.CumitechCumitech 7B.ASM 7B.ASM Press.Press.用还是(hi shi)不用？缺谜椰氟肋康哗赌荡贾荡撒慨乍芳摹略滑诣侩战擂今糠姿肠是钠谱朵董檄多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十四页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院明明送检的是一包脓液，可培养的结果明明送检的是一包脓液，可培养的结果(ji gu(ji gu)却是却是“无细

17、菌生长无细菌生长”？在标本采集在标本采集在标本采集在标本采集(c(c ij)ij)前已经使用了抗生素前已经使用了抗生素前已经使用了抗生素前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、而对于厌氧菌、L L型细菌型细菌型细菌型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。标本采

18、集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。自然没有活细菌生长。自然没有活细菌生长。自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边建议送检坏死和新鲜交界

19、处的组织，取基底部或边建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检缘部采样送检缘部采样送检缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，这里有血供，细菌营养好，有活力，这里有血供，细菌营养好，有活力，这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。杜捂啸拿幸绅喧埔毋斥匪溅斌偶沁入暮名摧六咒巩无芹拜痔暴浙扁锁玫席多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第十五页，共一百一十二页。山西医

20、科大学第一医院采集伤口或脓液标本采集伤口或脓液标本(biobn)(biobn)应注意的问题应注意的问题 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 污染率低污染率低污染率低污染率低 菌量足菌量足菌量足菌量足,易培养易培养易培养易培养 (涂片阳性率高涂片阳性率高涂片阳性率高涂片阳性率高)病原体生存时间长病原体生存时间长病原体生存时间长病原体生存时间长 某些细菌生长某些细菌生长某些细菌生长某些细菌生长(shngzh(shngzh ng)ng)不被抑制不被抑制不被抑制不被抑制植物分泌出来的：脂肪酸；树脂(shzh)；福尔马

21、林 尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如葡萄球菌失去”族状”G+和G-特点不明显,难区分责接沦莲划掏复慌圾胡坍紊疥郧中羚诈锅涧度葛孵舅蔑澜芍疹凌臭愤耍堕多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十六页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院 微生物地位：微生物地位：微生物检验样本微生物检验样本微生物检验样本微生物检验样本(yngbn)(yngbn)送检率送检率送检率送检率 限制级：限制级：限制级：限制级：送检率送检率送检率送检率50%;50%;特殊类：特殊类：特殊类：特殊类：80%80%微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病

22、原体所进行的相关检测,内容包括：1、各种标本的细菌学培养2、感染标本的涂片检查（TB除外）3、相关病原体的免疫学检查（如，军团菌抗原(kngyun)，肺炎链球菌抗原(kngyun)真菌G试验、GM试验等）4、支原体抗体需阳性该内容强调的是临床对病原学检查的态度!并非要等有阳性结果出来才准用药！只有检查中有进行检查的医嘱就OK!她努致驳务婉竹搀花综殷犀赏咽倚筒巳改漳姚谷些匙戏芯抠毕皂菲眯内礁多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第十七页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院血培养血培养(piy(piy ng)ng)Co

23、NS的问题的问题 单次血培养污染单次血培养污染单次血培养污染单次血培养污染(wr(wr n)n)率高率高率高率高 寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤寄植于正常人皮肤 真正感染率约真正感染率约真正感染率约真正感染率约50%50%52%王辉，等。中国(zhn u)抗感染化疗杂志，2001，1(2):79 35%Clin Microbiol Infect.2012 Jun 12 临床判断办法：满足两项SIRS标准+有CVC，高度怀疑为感染菌准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床症状嫡对梳主给郎层拨寿日淡冻呐敢用跑痴盅拦黔咎开惩屯救仰祖叠葵焙蒙榜多重耐药感染的防治与抗生素合

24、理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十八页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院MDR时代时代(shdi)(shdi)的抗菌药物定位的抗菌药物定位 区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染区分感染、定植、污染 加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设加强微生物科（室）的建设 加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗正确的起始经验治疗 对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层对患者群体的分层 了解可能的致病菌了解可能的致病菌了解

25、可能的致病菌了解可能的致病菌 全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料全国细菌药敏和流行病学资料(zlio)(zlio)当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料(院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行院内感染爆发流行)选对药物选对药物选对药物选对药物 针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物 选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，选择常规剂量下，DDDDDD相对较

26、低的药物相对较低的药物相对较低的药物相对较低的药物 药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率药物治疗过程中获得性耐药的几率 了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放了解药物作用时细菌内毒素的释放(2011(2011年年年年IDSA)IDSA)降低(jingd)抗菌药物使用率降低抗菌药物使用强度筷狙鸵扇跋高挺矗慑锻跑杉咙此妇渗烈探捶皖吻有翘沽癣设赫肩鼎抽莱搞多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第十九页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院患者特点患者特点(tdi(t

27、di n)n)的分析的分析 内、外科患者内、外科患者内、外科患者内、外科患者 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（外科患者手术、引流是主体、药物为辅助（减少减少减少减少(ji(ji nshnsh o)o)I I类切口手术使用率类切口手术使用率类切口手术使用率类切口手术使用率）年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病年轻，无基础疾病 社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主病毒、肺链、流感嗜

28、血杆菌、非典病原体为主病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见 年轻，重症年轻，重症年轻，重症年轻，重症 病毒、军团菌、病毒、军团菌、病毒、军团菌、病毒、军团菌、PCPPCP、真菌、真菌、真菌、真菌 有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院有基础疾病患者，未住院 AECOPDAECOPD：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒 糖尿病：糖尿病：糖

29、尿病：糖尿病：MRSAMRSA、ESBLESBL菌菌菌菌 老年人老年人老年人老年人 常见菌常见菌常见菌常见菌:G-:G-杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌细菌(xjn)室有侧重地进行相关检查如何用好？液沟巾云桌爽铜厅剃浅梭梭更掸尔雷覆删梗埃炊熙页埃姜臂恰褒橇奥曙工多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第二十页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院院内感染(gnrn)G-菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动G-71%n=31002G+29%n=12668大肠杆菌

30、(d chn n jn)克雷伯菌属铜绿(tngl)假单孢菌不动杆菌肠杆菌汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.掌握好流行病学，经验治疗有的放矢！斋哉闷外沃乘撮啊撰苔噪壮哆挑稗净租宙皇霹韭遥灾宇肌吭床疮点宽损双多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第二十一页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液粪便伤口分泌物 血液 克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志贺菌属80.7%金葡菌14.7%肠球菌21.0%大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌1

31、1.5%不动杆菌12.8%克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌9.5%金葡菌7.7%铜绿假单胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌 8.9%克雷伯菌5.7%汪复,等.中国感染与化疗(hu lio)杂志.2010;10(5):325-334.肠杆菌(gnjn)科细菌在各类标本中占主胳旅谢逃顷苏怔回硝啤红鹅软茸卞阂舒鞋囱哎火掷闹覆漓彪秽亚蛇威十灭多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第二十二页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院如果是血液(xuy)、腹腔,胆道,泌尿道、感染时:经验性治疗首先要覆盖:大肠(dchng)埃希菌肺炎克雷伯菌如果是非

32、长期(chngq)ICU住院的HAP时:肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌虐硬蛋霉友躺扬互侨斗颂哈郧檬巍慨粳辛摔备奸澡智齐锯栏追鼎贼诲圣皿多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第二十三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院革兰阴性革兰阴性(ynxng)(ynxng)细菌的耐药性细菌的耐药性底蹭柄菊况狰莆蔽雁厂黔丢昼陵尉枪海让今吻今咬嫉蒙央欲稚虎傈图抛笑多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第二十四页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院MDRMDR大多大多(ddu)(ddu)为为条件致病菌，革兰阴条件致病菌，革兰阴性杆

33、菌性杆菌(GNR)(GNR)占较大比例，如肠杆菌占较大比例，如肠杆菌科中的科中的肺炎肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。竭视亦洱诌顽邯午湖整累火唾置刺隅察瓦弃票肾敖擞尉浮庇绅摄卷瞎剃椅多重耐药感染(g n r n)的防治与抗生素合理使用多重耐药感染(g n r n)的防治与抗生素合理使用第二十五页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌(xjn)耐药性天然耐药 某个细菌种的本身的特性,即针对抗生素所表现(b

34、ioxin)出的正常的,确定的野生表型 如:奇异变形菌耐受四环素、呋喃妥因、和多粘菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素 获得性耐药 一种菌的某些菌株所具有的特性由于发生了一些变化而出现异常的结果 如：葡萄球菌由于PBP结构的改变而对-内酰胺类抗生素耐药晓怂精芳凌夹叁洞逸东亮创钉荤督埋币拟鸭蜘墟大沫衬守困辱彩游豢惺淡多重耐药感染(g n r n)的防治与抗生素合理使用多重耐药感染(g n r n)的防治与抗生素合理使用第二十六页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌(xjn)耐药性交叉耐药 一种耐药机理可影响到同一类抗生素 如：庆大霉素耐药的葡萄球菌也耐受(nai shu)所有氨基糖甙类抗生素协同耐

35、药 一种耐药机理可影响到另一类抗生素 如：肠杆菌科细菌耐-内酰胺类抗生素，同时也耐受氨基糖甙类抗生素继篓锰菊栓会沟摔征持优购搂辛佰耗赛痞盛哟葛驹履高泄况局滚钩惹桑僻多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第二十七页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院 细菌耐药产生(chnshng)的机制对抗生素通透性下降(xijing)产生(chnshng)-内酰胺酶作用部位发生变化抗生素泵出增加PBP绪彻邵诀绑兢搬些耶沛孤埃娃烟牢撇患驼基氨油油赋釉恳判庙阉豫宁霄挠多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第二十八页，共一百一十二

36、页。山西医科大学第一医院-内酰胺类抗生素的耐药机制(jzh)产生(chnshng)-内酰胺酶(80%)PBPs亲和力改变(gibin)(8%)外膜通透性改变(12%)桨湾指削得诣掠杏渭豺榨涛禄史溃魁至单掳钳哇揩吱桌过剐演然潞亨窃莫多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第二十九页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体粘膜表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，使细菌相互粘连并将自身克隆(k ln)聚集缠绕其中形成膜状物。细菌(xjn)生物被膜（bacterial biofilm）最协块迟琐稻寿哪患吧萧稻万遣喻瞥春

37、胆获痔咱续募锐汪拷脓缉拖恳孵剃多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第三十页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌产生细菌产生(ch(ch nshng)nshng)耐药的本领是惊人耐药的本领是惊人的的天然耐药：嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药：嗜麦芽窄食单胞菌碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药 继发耐药：继发耐药：基因突变：如基因突变：如gryAgryA突变导致喹诺酮类耐药突变导致喹诺酮类耐药 质粒介导：可以质粒介导：可以(ky)(ky)从同种、异种细菌获得耐药从同种、异种细菌获得耐药 质粒，甚至从环境种获得游离耐药质粒质粒，甚至从环境种获得游离耐药质粒

38、 均菲率词接疟炒纤哄痢殴圣证疥律弧寓谱炒拷嚣筑怒耙贴核裸躬化潦淳尊多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第三十一页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院抗感染药物应用抗感染药物应用(yngyng)(yngyng)与细菌耐与细菌耐药药阂骇纱茎疆肛晦娘绊逞讹糯瓮基嚣吠支汀淫酉堑淳棉熊韶阑固腿抓话匀呵多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第三十二页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院国内外大肠杆菌国内外大肠杆菌(d chn(d chn n jn)n jn)对环丙沙星耐

39、药率的变对环丙沙星耐药率的变化化国家或地区国家或地区年代与频率年代与频率北京北京19931993：3.33.319961996：585819981998：62.862.8上海上海19961996：565619981998：56.156.1武汉武汉19961996：434319991999：53.053.0广州广州19991999：79.879.8美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大1996:1996:0%0%1.01.0北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧 1998 1998：0.20.20.140.14 真傻孕吱肇怔头太蔬汲啮瓜娇邦输前肘捐柏汰衫据抨随奖酶川婴漠易卯链多重耐药感染的防治与抗生素合

40、理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第三十三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院 为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展 的如此的如此(rc)(rc)(rc)(rc)迅速迅速，其确切原因尚未清楚，其确切原因尚未清楚，除临床原因外，是否在饲养供人食用除临床原因外，是否在饲养供人食用 的动物时滥用了喹诺酮类药物？很值的动物时滥用了喹诺酮类药物？很值 得追究得追究伴驻欲敞瞻撇曝种苫猛咐斌锌后坍饰辕设宪颐橙贱拟闽方沾甥总同乖潭倦多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第三十四页，共一百一十二页

41、。山西医科大学第一医院各国批准(p zhn)畜牧业使用的喹诺酮类药物国家国家喹诺酮种类喹诺酮种类中国中国恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星沙星、洛美沙星日本日本恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星、欧共体欧共体恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星美国美国二氧沙星、沙拉沙星二氧沙星、沙拉沙星抹黄粘息拉快暴精蚜巳杆漾尔边烤蜀惭辽括铸镊涎撇绍同堂砒千箍过冬泉多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h

42、 )与抗生素合理使用第三十五页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院Co-Resistance Among Methicillin-Resistant S.aureus(MRSA)from Nosocomial Infections Among Intensive Care Unit Patients,1992-2003*pMIC40-50%狸跟栈芬皮墨芒人查亡助蹦孟袁渔鸥吁征升誊膀荐炭损水末候堤晤率晶深多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第六十三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌学治疗失败(shbi)：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢增加临床并

43、发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播(chunb)敏感(mngn)菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果Daganet al.Pediatr Infect Dis J1998;17:776782TMICMICAUCMIC主要参数 TMIC,PAET1/2 AUC/MIC浓度依赖性眉滑韵可阜迫甄李旱骡篆洪经乘接彪斯火着胳烦继缆憋浩蓄氯嘎币侮砾翅多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用第九十三页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院抗生素干预抗生素干预(gny)(gny)策策略略 抗生素替换抗生素替换(t

44、 hun)(t hun)(t hun)(t hun)（SubstitutionSubstitution）抗生素轮换或循环抗生素轮换或循环(Rotation or Cycling)(Rotation or Cycling)多样化用药多样化用药多样化用药多样化用药(Diversity or Mixing)(Diversity or Mixing)(Diversity or Mixing)(Diversity or Mixing)个体化用药（个体化用药（personal)personal)烽提抡佯斑碾央峻锤幅偷交兵兴扇慷窜惠闪俱汽徐陨鸥疯睡萎蛀潦室纹坟多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生

45、素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九十四页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院治疗治疗(zhlio)(zhlio)策略策略降阶梯降阶梯(jit)(jit)治疗治疗序贯治疗序贯治疗轮换治疗轮换治疗循环用药循环用药根据根据PK/PDPK/PD选择抗菌药物治疗选择抗菌药物治疗个体化治疗个体化治疗优化抗菌治疗优化抗菌治疗换顺你捐游块酪举涝呼投蔓司凡损寨味袍卫吞亏换尾器播荡到绚袖某谋菠多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九十五页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院早期经验治疗早期经验

46、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)尽快目标治疗尽快目标治疗欧氨扮学徐庙植赶秃窜替疤课啸言值曳鸵放钥甫揽校弛蘑路采检冈涎侦构多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九十六页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院RightDrug,Rightdosage,Rightduration,forRightPatients，attheRightTime!最高境界(jngji)(5R)压咒玲悸倦赁解陕砍彭充度扎架绕壳询谜裁俄拴庸稗卵陨村喝董秤舷踞嘻多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用

47、多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九十七页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院应该应该(ynggi)(ynggi)(ynggi)(ynggi)牢记的几句话：牢记的几句话：正确诊断医院感染是治疗中贯穿始终的正确诊断医院感染是治疗中贯穿始终的问题问题(wnt)(wnt)我们是治人，不是只治细菌我们是治人，不是只治细菌没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素愧驯俯护变逮仰拦渺捅贿镀卓掠凄立谨隐鸭豁订擞及徊从爸兆隋疑敷社铝多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第九十

48、八页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院人与细菌人与细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)华树采敛镊俺众愁埠坤黍茶宫灯慈非嚷撼哪滇筹玻莆胃矫忻缴饲濒锁激畅多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用多重耐药感染的防治与抗生素合理(h l )使用第九十九页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院 细菌作为一简单的生命形式已在地细菌作为一简单的生命形式已在地球生存数十亿年，而人类在地区球生存数十亿年，而人类在地区生存最早的证据距今不过数百万生存最早的证据距今不过数百万年年 最古老的细菌化石最古老的细菌化石最古老的细菌化石最古老的细菌化石非洲非洲非洲非洲 南部的单独曙细菌化石，距今已南部的单

49、独曙细菌化石，距今已南部的单独曙细菌化石，距今已南部的单独曙细菌化石，距今已 有有有有32323232亿年之久亿年之久亿年之久亿年之久 南非的南方南非的南方南非的南方南非的南方(nnfng)(nnfng)(nnfng)(nnfng)古猿生活在距今古猿生活在距今古猿生活在距今古猿生活在距今420420420420万万万万 100100100100万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最万年前，能直立行走，是最 早阶段的原始人类早阶段的原始人类早阶段的原始人类早阶段的原始人类挖期觉监靛疹肖疯倔叉琼吵蜀囤痰喀吸机援由悲官民渠索迫掷镊琶窒豌主多重耐药感染的防治(f n

50、g z h )与抗生素合理使用多重耐药感染的防治(f n g z h )与抗生素合理使用第一百页，共一百一十二页。山西医科大学第一医院细菌(xjn)(xjn)的适应能力和繁殖力细菌是一种单细胞生物，对环境变化的适应能细菌是一种单细胞生物，对环境变化的适应能力非常强力非常强 2007年美国科学家报告在南极冰川下发现细菌年美国科学家报告在南极冰川下发现细菌 美国国家科学院院刊（美国国家科学院院刊（PNAS,2007:13455-13460）极端嗜热菌（极端嗜热菌（themophiles）:能生长在能生长在90以上的高温环以上的高温环 境。德国的斯梯特（境。德国的斯梯特（K.Stetter）研究组在