医学专题一咳嗽诊疗新观点.ppt

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1、小儿小儿(xio r)咳嗽咳嗽诊疗新新观点点首首第一页，共六十六页。小儿呼吸系统小儿呼吸系统(h x x tn)解剖生理特点与疾病关系解剖生理特点与疾病关系第二页，共六十六页。小儿呼吸道解剖生理小儿呼吸道解剖生理(shngl)(shngl)特点与病理生理特点与病理生理(shngl)(shngl)变化的变化的关系关系 生理解剖特点生理解剖特点 病理生理变化病理生理变化气道相对狭窄，直径较小气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞易致气道阻塞平滑肌、弹力组织平滑肌、弹力组织(zzh)发育发育 气道易萎陷或闭塞气道易萎陷或闭塞 不完善不完善血管、间质丰富血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染肺含气量少，易

2、致感染粘膜柔软、纤嫩粘膜柔软、纤嫩 易感染易感染易感染易感染粘液腺相对多粘液腺相对多 分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞通气侧枝通道少通气侧枝通道少 肺不张机会多肺不张机会多死腔死腔/潮气量相对大潮气量相对大 对通气不利对通气不利 第三页，共六十六页。l儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病性疾病l呼吸道感染是儿科呼吸道感染是儿科(r k)(r k)最常见的疾病最常见的疾病l呼吸道感染约占儿科门诊呼吸道感染约占儿科门诊60607070，北方地区更高，冬春季更高，北方地区更高，冬春季更高lW

3、HOWHO统计：每年统计：每年55岁小儿死于急性呼吸道感染约岁小儿死于急性呼吸道感染约400400万，是死亡第一原因。万，是死亡第一原因。其中亚太地区约其中亚太地区约4545万万/年，中国占年，中国占2/32/3儿童咳嗽儿童咳嗽(k su)概述概述第四页，共六十六页。l咳嗽咳嗽(k su)是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子害因子l咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：咳痰：咳痰：咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；白痰

4、、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困呼吸急促、呼吸困难、喘息难、喘息l久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担带来额外经济负担儿童咳嗽儿童咳嗽(k su)概述概述儿童儿童(r(r tng)tng)咳咳嗽常嗽常伴有伴有咳痰咳痰第五页，共六十六页。咳嗽咳嗽(k su)的作用的作用l反射性保护机制反射性保护机制l能清除粘液或异物能清除粘液或异物l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l阻止感染阻止感染(gnrn)扩散扩散第六页，共六十六页。咳嗽咳嗽(k su)与咳痰的机制与咳痰的机制 各类各类 刺激物刺激物咳嗽咳嗽清除（清除（痰痰

5、痰痰、刺激物）、刺激物）传入传入传出传出相应肌群相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器感受器咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）第七页，共六十六页。痰的组成痰的组成(zchn)(zchn)l主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白岩藻粘蛋白)，其粘稠度与，其粘稠度与糖蛋白含量有关糖蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层可分为二层，外层(wi cn)(wi cn)为凝胶层，含粘性为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)l还含有电解质，其中钙离子量与痰粘

6、稠性有关，含钙量高则稠还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠l正常痰液中正常痰液中DNADNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNADNA抑制内源性蛋白水解酶抑制内源性蛋白水解酶l痰液受痰液受PHPH影响，影响，PHPH呈碱性，痰粘稠度降低呈碱性，痰粘稠度降低第八页，共六十六页。痰液对病情痰液对病情(bngqng)(bngqng)的影响的影响l痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓l痰液刺激气道感受器，传入神经，加

7、重咳嗽痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽l痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重l痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环l痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能气功能l严重咳嗽，咳痰可传染环境严重咳嗽，咳痰可传染环境(hunjng)(hunjng)（飞沫传染（飞沫传染,气溶胶传气溶胶传播）播）第九页，共六十六页。痰液排出痰液排出(pich)(pich)系统系统-粘液纤毛清除系统粘液纤毛清除系统(MC)的组成的组成 纤毛纤毛(xinmo)(xinmo)细胞细胞粘液粘

8、液(zhn y)层层浆液层浆液层浆液分泌腺浆液分泌腺 杯状细胞杯状细胞 粘液毯粘液毯第十页，共六十六页。电镜下的粘液电镜下的粘液(zhn y)纤毛清除系统纤毛清除系统Jorissen M.Jorissen M.Am J RhinoAm J Rhino 1998;12:53-8.1998;12:53-8.第十一页，共六十六页。粘液纤毛粘液纤毛(xinmo)清除系统在人体的分布清除系统在人体的分布l传导性气道传导性气道鼻腔后鼻腔后2/32/3、鼻窦、鼻窦(bdu)(bdu)鼻咽鼻咽气管、支气管、细支气管气管、支气管、细支气管l中耳咽鼓管中耳咽鼓管第十二页，共六十六页。杯状细胞杯状细胞(xbo)(x

9、bo)及浆液腺及浆液腺-形成粘液毯形成粘液毯l每天生成每天生成1-21-2升粘液升粘液l按比按比1:31:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层的厚度比分别形成粘液层和浆液层l粘液层（厚粘液层（厚2m2m）含含IgAIgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮l浆液层（厚浆液层（厚6m6m）提供纤毛有效提供纤毛有效(yuxio)(yuxio)摆动空间摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性最小化糖蛋白，保证液体流动性第十三页，共六十六页。粘液纤毛毯的作用粘液纤毛毯的作用-运输、屏障、免疫运输、屏障、免疫

10、(miny)(miny)、湿润、湿润l l运输运输运输运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生的生长与繁殖，防止了感染的发生(fshng)(fshng)l l屏障屏障屏障屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透l l免疫免疫免疫免疫 具有分泌型免疫球蛋白具有分泌型免疫球蛋白A A、补体、干扰素、溶菌酶等免、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用疫活性物质，对各种抗原起免疫作用l l湿润湿润湿润湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的使粘膜经

11、常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用作用第十四页，共六十六页。纤毛细胞纤毛细胞(xbo)(xbo)-运输粘液毯运输粘液毯l纤毛顶端触及粘液层纤毛顶端触及粘液层l每秒每秒1616次协调一致（方向、频率）的摆动次协调一致（方向、频率）的摆动l平均清除平均清除(qngch)(qngch)速率为速率为6mm/min6mm/minl每每2020分钟更新一次粘液毯分钟更新一次粘液毯第十五页，共六十六页。粘液纤毛清除系统障碍性疾病粘液纤毛清除系统障碍性疾病(jbng)(jbng)-纤毛不动综合征纤毛不动综合征 （Kartagener SyndromeKartagener Syndrome）纤毛超微结构

12、异常）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少纤毛细胞减少)第十六页，共六十六页。传导性气道炎症传导性气道炎症(ynzhng)的病理过程的病理过程粘液纤毛清除粘液纤毛清除(qngch)(qngch)功能下降功能下降非特异性免疫功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能病原微生物不能被清除并大量被清除并大量(dling)(dling)繁殖繁殖破坏气道上皮破坏气道上皮释放细胞因子释放细胞因子及粘附因子及粘附因子炎症反应炎症反应炎症细胞释放炎症细胞释放炎症因子炎症因子进进一一步步损损伤伤单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗是不足够的是不足够的是不足够的是不足够

13、的第十七页，共六十六页。气道炎症气道炎症(ynzhng)(ynzhng)的恶性循环的恶性循环(vicious circle)MCMCMCMC功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)移殖移殖移殖移殖炎症炎症炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)反应反应反应反应气道上皮损伤气道上皮损伤气道上皮损伤气道上皮损伤气道粘液淤积气道粘液淤积气道粘液淤积气道粘液淤积抗炎治疗抗炎治疗抗菌治疗抗菌治疗？第十八页，共六十六页。与与MC异常有关异常有关(yugun)(yugun)的呼吸系统疾病的呼吸系统疾病l反复反复(fnf)(fnf)呼吸道感染呼吸道感染(UACS)(UACS)l急、

14、慢性气管急、慢性气管-支气管炎支气管炎l支气管哮喘支气管哮喘lCOPDCOPDl以下情况会损害以下情况会损害MCMC功能功能气管插管气管插管吸入全麻吸入全麻第十九页，共六十六页。l l 儿童呼吸系统发育尚不成熟儿童呼吸系统发育尚不成熟 l l 容易容易(rngy)(rngy)引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留儿童不能有效儿童不能有效(yuxio)(yuxio)咳嗽，不易排出痰液咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟生理反射发育不成熟第二十页，共六十六页。l l 单用中枢单用中枢(zhngsh)(zhngsh)性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢(zh

15、ngsh)(zhngsh)，不利，不利于排痰，于排痰，造成痰液潴留造成痰液潴留l l 在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害痰液潴留痰液潴留(zhli)(zhli)会对儿童带来严重危害会对儿童带来严重危害第二十一页，共六十六页。咳嗽咳嗽(k su)的分类的分类按病程分按病程分急性咳嗽：咳嗽时间急性咳嗽：咳嗽时间3 3周周亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：3 38 8周（周（0909年版本年版本 增加诊断治疗）增加诊断治疗）慢性慢性(mn

16、 xng)(mn xng)咳嗽：成人咳嗽：成人8 8周周（儿童：咳嗽症状持续大于（儿童：咳嗽症状持续大于4 4周）周）按照咳嗽性质分按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，（为了有利于临床上的诊断和治疗，0909年版本年版本 增加此内容）增加此内容）干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少湿咳：湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)结核和呼吸杂志，结核和呼吸杂志，20092009，3232（6 6）第二十二页，共六十六页。慢性慢性(mn xng)咳嗽的病因分类咳嗽的病因分类UACS UACS 上气道咳嗽综

17、合征上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏（流）综既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称合征，又称PNDsPNDs CVA CVA 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘EB EB 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎GERC GERC 胃食管返流胃食管返流其他：其他：AC AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、气管结核、ACEIACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽嗽 ，儿童，儿童(r tng)(r tng)还需注意异物吸入等还需注意异物吸入等中华结核中华结核(jih)(jih)

18、和呼吸杂志，和呼吸杂志，20092009，3232（6 6）中华儿科杂志中华儿科杂志20082008年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期第二十三页，共六十六页。不同年龄慢性不同年龄慢性(mn xng)咳嗽的常见病咳嗽的常见病因因年龄年龄病因病因婴儿期（婴儿期（11010岁：岁：10mg10mg第四十页，共六十六页。常用常用(chnyn)(chnyn)口服支气管扩张药口服支气管扩张药成份成份用量用量间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）0.3-0.5mg/kg.0.3-0.5mg/kg.次次氯丙那林（氯喘）氯丙那林（氯喘）0.1-0.2mg/kg.0.1-0.2mg/k

19、g.次次沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）0.1mg/kg0.1mg/kg次次克仑特罗（氨哮素）克仑特罗（氨哮素）0.5-10.5-1 g/kg.g/kg.次次特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）0.1-0.2mg/kg.0.1-0.2mg/kg.次次丙卡特罗（美普清）丙卡特罗（美普清）0.1 0.1 g/kg.g/kg.次次长效茶碱（葆乐辉）长效茶碱（葆乐辉）5-8mg/kg.5-8mg/kg.次次氨茶碱氨茶碱3-5mg/kg.3-5mg/kg.次次第四十一页，共六十六页。常用常用(chn yn)(chn yn)感冒药感冒药-鼻减充血剂鼻减充血剂l萘唑啉（鼻通）萘唑啉（鼻通）0.025

20、%0.025%喷雾剂喷雾剂l羟甲唑啉羟甲唑啉 0.025%0.025%喷雾剂喷雾剂l苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素%滴剂滴剂l伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素l麻黄碱呋喃西林麻黄碱呋喃西林(fnnxln)(fnnxln)0.5%0.5%滴剂滴剂l异丙托溴胺（抗胆碱药）异丙托溴胺（抗胆碱药）66岁岁 1-21-2喷喷/次次第四十二页，共六十六页。关于感冒、咳嗽药物应用关于感冒、咳嗽药物应用(yngyng)的警示的警示l20072007年年1 1月，美国月，美国CDCCDC报道了报道了3 3例例1 1岁小儿使用感冒咳嗽药引起死亡病例

21、，此岁小儿使用感冒咳嗽药引起死亡病例，此3 3名患名患儿死后在血中发现高浓度伪麻黄碱。儿死后在血中发现高浓度伪麻黄碱。l20072007年年2 2月美国月美国FDAFDA回顾回顾1969-261969-26年间年间 6 6岁小儿的严重不良事故，有岁小儿的严重不良事故，有5454例与例与使用鼻减充剂有关；有使用鼻减充剂有关；有6969例使用抗组胺药有关；死亡病例大多例使用抗组胺药有关；死亡病例大多2 2岁。岁。l20072007年年8 8月月1515日，日，FDAFDA正式发布信息，要求除非有专业人员指导，正式发布信息，要求除非有专业人员指导，否则不能将感冒咳嗽药用于否则不能将感冒咳嗽药用于0-

22、20-2岁婴幼儿。岁婴幼儿。l20072007年年1010月、月、20082008年年3 3月、月、20082008年年4 4月，加拿大、英国、澳大利亚卫生政府部月，加拿大、英国、澳大利亚卫生政府部门亦相继发布门亦相继发布2 2岁以下小儿禁用岁以下小儿禁用OTCOTC咳嗽感冒药。咳嗽感冒药。l我国我国SFDASFDA只发布只发布OTCOTC咳嗽感冒药只能咳嗽感冒药只能(zh nn)(zh nn)购买购买5 5次量。次量。第四十三页，共六十六页。l2002009 9年年2 2月月2828日，英国药品和保健品管理局（日，英国药品和保健品管理局（MHRAMHRA）发布了英国人权药物委员会）发布了英国

23、人权药物委员会(CHM)(CHM)关于关于1212岁以下儿童服用岁以下儿童服用OTCOTC咳嗽和感冒药物的建议。建议如下：咳嗽和感冒药物的建议。建议如下：lOTCOTC咳嗽和感冒药物不应用于咳嗽和感冒药物不应用于6岁儿童。岁儿童。l6-12岁儿童可继续岁儿童可继续(jx)服用服用OTC咳嗽和感冒药物，疗程咳嗽和感冒药物，疗程5天，同时产品包装天，同时产品包装和标签上应有明确的忠告和警示。和标签上应有明确的忠告和警示。lOTC咳嗽和感冒药物包括：咳嗽和感冒药物包括：l镇咳药（福尔可定、右美沙芬）、祛痰剂（愈创木酚甘油醚、土根）、减充镇咳药（福尔可定、右美沙芬）、祛痰剂（愈创木酚甘油醚、土根）、减

24、充血剂（伪麻黄碱、麻黄碱）及抗组胺药（氯苯那敏、苯丙烯啶）血剂（伪麻黄碱、麻黄碱）及抗组胺药（氯苯那敏、苯丙烯啶）2009年，英国不推荐年，英国不推荐OTC咳嗽和感冒咳嗽和感冒(gnmo)药物应用于药物应用于6岁儿童岁儿童第四十四页，共六十六页。美国情况美国情况(qngkung)介绍介绍2 2岁以下岁以下OTCOTC药标签，没有药标签，没有2 2岁以下的用量指导岁以下的用量指导绝大多数不良反应与剂量绝大多数不良反应与剂量(jling)(jling)使用不当相关使用不当相关0707年年1010月制药厂商自愿撤市，以便鼓励家长咨询医生月制药厂商自愿撤市，以便鼓励家长咨询医生4 4岁以下岁以下FDA

25、FDA建议制药厂商修改标签建议制药厂商修改标签 -“不要使用不要使用”降低意外过量摄入降低意外过量摄入0808年年1010月制药厂商自愿修改标签月制药厂商自愿修改标签消费者教育：防止意外过量摄入、误用、和剂量使用不当消费者教育：防止意外过量摄入、误用、和剂量使用不当仔细阅读非处方药标签仔细阅读非处方药标签严格按照标签指示用药严格按照标签指示用药保存在儿童无法接触的安全地方保存在儿童无法接触的安全地方第四十五页，共六十六页。美国市场情况美国市场情况(qngkung)非处方药开架非处方药开架(ki ji)(ki ji)自由销售自由销售药店和超市药店和超市无需专业人士介入指导无需专业人士介入指导符合

26、美国符合美国FDAFDA专论要求的药品专论要求的药品1976-19941976-1994审核现存所有已知数据审核现存所有已知数据详细描述用法用量、标签、警告语详细描述用法用量、标签、警告语合理的复方合理的复方制剂制剂（抗组胺药和减鼻充血剂）（抗组胺药和减鼻充血剂）不需要经过不需要经过FDAFDA批准，必须符合标签要求批准，必须符合标签要求第四十六页，共六十六页。美国美国(mi u)当前情况当前情况正在更新专论，用以确认已经采取的措施正在更新专论，用以确认已经采取的措施使已经修改的标签正式化使已经修改的标签正式化在进行研究的同时，药品仍然可以销售在进行研究的同时，药品仍然可以销售美国制药厂商正在

27、进行研究，确认美国制药厂商正在进行研究，确认2-122-12岁儿童的合理剂量岁儿童的合理剂量已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量敏的儿童剂量美国制药厂商准备进行儿童美国制药厂商准备进行儿童2-122-12岁的药效研究岁的药效研究对对OTCOTC感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不到结果感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不到结果增加增加(zngji)(zngji)处方药镇痛药的使用，增加处方药镇痛药的使用，增加(zngji)(zngji)抗生素的使用抗生素的使用成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支成人制剂的不适当使用，增

28、加医疗卫生的开支第四十七页，共六十六页。美国和其他国家美国和其他国家(guji)的不同的不同市场市场美国：美国：OTCOTC自由销售自由销售其他国家其他国家:主要在药店销售，少数情形可以自由销售主要在药店销售，少数情形可以自由销售注册程序注册程序美国：专论美国：专论(zhun ln)(zhun ln)产品无需批准产品无需批准其他国家：通常需要注册批准其他国家：通常需要注册批准消费者消费者美国消费者对待美国消费者对待OTCOTC不如其他国家认真不如其他国家认真专业人士的指导专业人士的指导其他国家：消费者与医药专业人士（如：药剂师和店员）有更多的机会接触，其他国家：消费者与医药专业人士（如：药剂师

29、和店员）有更多的机会接触，特别是药店销售的药品特别是药店销售的药品第四十八页，共六十六页。结论结论(jiln)对对2-62-6岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果(hugu)(hugu)，包，包括括增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量童剂量6 6岁以下儿童过量用药最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施岁以下儿童过量用

30、药最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施需要进行医疗干预的案例极少需要进行医疗干预的案例极少第四十九页，共六十六页。感冒感冒(gnmo)、咳嗽药物应用中国现状、咳嗽药物应用中国现状安全性安全性药物需经药物需经SFDASFDA认证，通过注册临床试验方可上市认证，通过注册临床试验方可上市(shng sh)(shng sh)继续安全警戒继续安全警戒药效有效性药效有效性0-120-12岁：临床研究已经确认儿童剂量的有效性岁：临床研究已经确认儿童剂量的有效性0-20-2岁婴幼儿药品管理体制：岁婴幼儿药品管理体制：作处方药管理作处方药管理要求在医师指导下使用，由医生对其进行诊断、处方要求在医师指导下使用，

31、由医生对其进行诊断、处方购买渠道购买渠道由医药专业人士控制由医药专业人士控制其他措施：其他措施：预防无人看管或无人指导的用药预防无人看管或无人指导的用药考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护性包装考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护性包装公众教育公众教育第五十页，共六十六页。中国中国(zhn u)儿童感冒咳嗽药注册临床试验举例儿童感冒咳嗽药注册临床试验举例第五十一页，共六十六页。常用感冒药常用感冒药-复方复方(ffng)(ffng)制剂（一）制剂（一）商品名商品名生产厂家生产厂家扑扑热热息息痛痛金金刚刚烷烷胺胺咖咖啡啡因因扑扑尔尔敏敏人人工工牛牛黄黄伪伪麻麻黄黄碱碱 右右美美沙沙芬芬小儿速效感小

32、儿速效感冒颗粒冒颗粒华北制药华北制药+祺尔百服宁祺尔百服宁上海施贵宝上海施贵宝+日夜百服宁日夜百服宁上海施贵宝上海施贵宝+（夜）（夜）+泰诺儿童感泰诺儿童感冒口服液冒口服液上海强生上海强生+泰诺感冒片泰诺感冒片上海强生上海强生+艾畅艾畅上海强生上海强生+第五十二页，共六十六页。常用感冒药常用感冒药-复方复方(ffng)(ffng)制剂（二）制剂（二）商品名商品名生产厂家生产厂家扑扑热热息息痛痛金金刚刚烷烷胺胺咖咖啡啡因因扑扑尔尔敏敏人人工工牛牛黄黄伪伪麻麻黄黄碱碱 右右美美沙沙芬芬支气支气管扩管扩张药、张药、化痰化痰药药 纳尔平纳尔平北京韩美北京韩美+新康泰克新康泰克中美史克中美史克+速效伤风

33、速效伤风感冒胶囊感冒胶囊光华光华+小白小白东盛东盛+可立停可立停+第五十三页，共六十六页。我们的对策我们的对策-加强学习，提高警惕，合理加强学习，提高警惕，合理(hl)用药用药l要严格遵照药品标签的指导给药要严格遵照药品标签的指导给药l不要超过推荐给药剂量、时间间隔和疗程不要超过推荐给药剂量、时间间隔和疗程l应使用药品自带的量匙或专门用于量取药品的量具应使用药品自带的量匙或专门用于量取药品的量具l不要一次给儿童一种以上含有相同成分的药品，除非不要一次给儿童一种以上含有相同成分的药品，除非(chfi)(chfi)有有药师或医生指导药师或医生指导l医务人员要熟悉市售医务人员要熟悉市售OTCOTC感

34、冒咳嗽药的成分，包括中草药感冒咳嗽药的成分，包括中草药l密切追踪感冒、咳嗽病情，及时诊断原发病密切追踪感冒、咳嗽病情，及时诊断原发病l加强医务人员继续教育加强医务人员继续教育l加强医生交流和药品知识的传播加强医生交流和药品知识的传播第五十四页，共六十六页。易坦静易坦静（氨溴特罗口服液氨溴特罗口服液）更能满足儿童更能满足儿童更能满足儿童更能满足儿童(r tng)(r tng)止咳祛痰治疗的需求止咳祛痰治疗的需求止咳祛痰治疗的需求止咳祛痰治疗的需求第五十五页，共六十六页。配方配方(pi fng)组成组成本品为复方本品为复方(ffng)制剂，每制剂，每1ml易坦静中含：易坦静中含：盐酸氨溴索盐酸氨溴

35、索1.5mg 盐酸克仑特罗盐酸克仑特罗1ug包装包装(bozhung)：100ml/瓶瓶第五十六页，共六十六页。氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响。氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响。两药合用两药合用(hyng)对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用。对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用。International journal of Clinical Pharmacology,Therapy and Toxicology,Vol.27 No.0-1989(467-472）Eur J Respir Dis(1987)71,suppl.153,255-262参考文献：参考文献：配

36、方配方(pi fng)特点特点第五十七页，共六十六页。易坦静配方易坦静配方(pi fng)符合儿童呼吸道解剖的生理特符合儿童呼吸道解剖的生理特点点盐酸氨溴索盐酸氨溴索盐酸克仑特罗盐酸克仑特罗-溶解粘液、降低痰液粘度-促进肺表面活性物质形成(xngchng)和分泌-增强纤毛运动-松弛支气管平滑肌，缓解(hun ji)气道狭窄-溶解粘液-增强纤毛运动儿童呼吸道发育不完善，儿童呼吸道发育不完善，气道狭窄、纤毛运动弱、气道狭窄、纤毛运动弱、咳嗽和排痰能力差；当有咳嗽和排痰能力差；当有感染或炎症时，这种情况感染或炎症时，这种情况会更严重。会更严重。第五十八页，共六十六页。权威机构主张：镇咳药物不应应用权

37、威机构主张：镇咳药物不应应用(yngyng)于儿童于儿童 美国儿科协会（美国儿科协会（AAP）反对镇咳药应用于儿童，治疗任何类型的咳嗽。）反对镇咳药应用于儿童，治疗任何类型的咳嗽。中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志中华儿科杂志的的儿童慢性咳儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）嗽诊断与治疗指南（试行）指出：儿童慢性咳嗽尤其在未明确病因前不指出：儿童慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药。主张使用镇咳药。美国胸科医师协会（美国胸科医师协会（ACCP）以循证为依据的）以循证为依据的小儿慢性咳嗽诊断与处小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南理临床实践指南指出：镇咳药

38、不应应用于小儿，尤其是婴幼儿，可指出：镇咳药不应应用于小儿，尤其是婴幼儿，可能会导致严重能会导致严重(ynzhng)的后果。的后果。英国药品和保健品管理局（英国药品和保健品管理局（MHRA）和人权药物委员会（）和人权药物委员会（CHM）不推）不推荐福尔可定应用于荐福尔可定应用于6岁以下的儿童。岁以下的儿童。拿大卫生部不推荐福尔可定应用于拿大卫生部不推荐福尔可定应用于6岁以下的儿童。岁以下的儿童。易坦静是不含易坦静是不含“镇咳药镇咳药”的止咳祛痰剂的止咳祛痰剂第五十九页，共六十六页。易坦静易坦静 对呼吸疾病症状的临床研究对呼吸疾病症状的临床研究(ynji)(ynji)洪建国2、李云珠1、陆权3、

39、张灵恩4、王立波4、李臻2、邵洁1、钟文伟1、陆敏3、任慈芳4、俞善昌1 试验中心：1、上海第二医科大学附属(fsh)瑞金医院儿科2、上海交通大学附属第一人民医院儿科3、上海交通大学附属儿童医院4、复旦大学附属儿科医院中国实用儿科(r k)杂志.2006年1月第21卷第1期多中心、随机、盲法、平行对照多中心、随机、盲法、平行对照第六十页，共六十六页。入选标准：入选标准：年龄6个月至14岁，男女(nnn)不限，具有急性支气管炎、支气管炎伴喘息等引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、哮鸣音等。排除标准：排除标准：年龄不符合要求；同时使用其它化痰止咳药物，其它2受体激动剂或茶碱类药物，但可以同时应用抗生素

40、；使用糖皮质激素者；甲亢、高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病患者；肝肾功能不全；30天内曾参加过其它药物临床试验者。诊断标准：诊断标准：参照新药（西药）临床研究指导原则。试验分组：试验分组：治疗组：易坦静（n=58），疗程为5天。对照组：盐酸氨溴索糖浆（n=59），疗程为5天。试验试验(shyn)设计设计第六十一页，共六十六页。研究结果证实研究结果证实(zhngsh)：易坦静较单方氨溴索更快、更有效：易坦静较单方氨溴索更快、更有效治疗治疗(zhlio)第一天第一天治疗治疗(zhlio)第三天第三天治疗第五天治疗第五天中国实用儿科杂志.2006年1月第21卷第1期23%第六十二页，共六十六页。

41、顺应性好顺应性好口服溶液，草莓口味，更适合儿童服用口服溶液，草莓口味，更适合儿童服用(f yn)一天一天2次，服用方便，无需携带次，服用方便，无需携带第六十三页，共六十六页。易坦静更能满足儿童易坦静更能满足儿童(r tng)止咳祛痰治疗的需求止咳祛痰治疗的需求易坦静配方组成符合儿童呼吸道解剖的生理特点易坦静配方组成符合儿童呼吸道解剖的生理特点权威机构主张镇咳药物不应应用于儿童，而易坦静是不含权威机构主张镇咳药物不应应用于儿童，而易坦静是不含“镇咳药镇咳药”的止咳祛痰剂的止咳祛痰剂相关研究结果表明，易坦静止相关研究结果表明，易坦静止(jngzh)咳祛痰更快、更有咳祛痰更快、更有效效顺应性好顺应性好第六十四页，共六十六页。谢谢 谢！谢！第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结小儿咳嗽诊疗新观点。痰液排出系统-粘液纤毛清除系统(MC)的组成。按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层。覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮。24h食管pH值监测(jin c)：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测(jin c)。重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。对气道异物则应及时取出异物。有针对性地选择祛痰药。枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。抗组胺、抗胆碱作用。抗组胺、抗胆碱作用。顺应性好第六十六页，共六十六页。