腰椎间盘突出症(椎间孔镜手术治疗)(4页).doc

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1、-第 1 页腰椎间盘突出症(椎间孔镜手术治疗)-第 2 页腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断第一诊断为为腰椎间盘突出症患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：8 天内时间时间住院第住院第 1 1 天天住院第住院第 2 2 天天主主要要诊诊疗疗工工作作询问病史及体格检查做出 VAS 评分完善辅助检查做出初步诊断初步确定治疗方案完成首次病程记录和大病历书写上级医师查房 向患者及家属交待病情，明确告知围手术期治疗中可能出现的意外和危险 签署手术及麻醉同意书、委托书、自费药品协议书 完成术前准备 完成手术医嘱及术前小结 麻醉医师术前访视病人及完成记

2、录 通知手术室拟定手术时间重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：疼痛科护理常规二级护理药物临时医嘱：临时医嘱：血常规、大小便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙、血脂、风湿检查、红细胞沉降率、血液流变学、C-反应蛋白、乙肝三对、输血前三项、凝血功能（必要时查肿瘤标志物）心电图、胸片、常规 B 超腰椎 MRI长期医嘱：长期医嘱：疼痛科护理常规二级护理药物临时医嘱：临时医嘱：拟明日 8 点送手术室于局麻下行椎间孔镜下椎间盘摘除术+椎管扩大成形术 术前更衣 术前 12 小时禁食，8 小时禁饮 抗菌药物皮试主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估做好腰椎保健宣传工作 术前宣教（提醒患者术前禁食

3、禁水）术前准备 沐浴、剪指甲、更衣病 情变 异记录无有，原因：12无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间时间住院第住院第 3 3 天天住院第住院第 4-54-5 天天-第 3 页主主要要诊诊疗疗工工作作 上级医师查房 手术（包括手术安全核对）完成手术记录 完成术后病程记录 向病人及家属交待术中情况及术后注意事项上级医师查房观察手术治疗效果，对症处理停用抗生素预防感染重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：按椎间孔镜手术后常规护理 I 级护理 普食 预防性应用抗菌药物 其他药物临时医嘱：临时医嘱：无长期医嘱：长期医嘱：按椎间孔镜术后常规护理 II 级护理 普食 药物临时医嘱：临时医嘱：无主要主要护理护理工作工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 术后生活护理观察患者病情变化术后心理和生活护理病情病情变异变异记录记录无有，原因：1.2.无有，原因：12护士护士签名签名医师医师签名签名时间时间住院第住院第 7 7 天天主主要要诊诊疗疗工工作作办理出院手续向患者交代出院注意事项开出院诊断书完成出院记录告知出院后注意事项及治疗方案-第 4 页重重点点医医嘱嘱出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊主要主要护理护理工作工作指导患者办理出院手续出院宣教告知患者一周后回院拆线病情病情变异变异记录记录无有，原因：12护士护士签名签名医师医师签名签名