医学专题一开放骨胫腓骨折的二期处理.ppt

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1、开放性胫腓骨骨折开放性胫腓骨骨折(gzh)的二期处理的二期处理 唐坚唐坚上海交通大学医学院附属第九人民医院 骨科(k)上海市骨科内植物重点实验室第一页，共一百二十四页。开放性骨折开放性骨折(gzh)(gzh)定义骨折部位皮肤或粘膜破裂(pli)骨折与外界相通第二页，共一百二十四页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发(du f)伤胫骨最多见（24%）第三页，共一百二十四页。严重严重(ynzhng)(ynzhng)程度（程度（III度度）百分比）百分比第四页，共一百二十四页。主要主要(zhyo)(

2、zhyo)损伤机制损伤机制第五页，共一百二十四页。引言引言(ynyn)(ynyn)上世纪：长骨开放性骨折 高死亡率WWI：股骨开放性骨折死亡率70%主流：早期截肢以挽救生命“closed treatment of war fractures”主流转向：开放伤口清创，石膏(shgo)固定Trueta（1939）第六页，共一百二十四页。引言引言(ynyn)(ynyn)影响：大大降低开放性骨折(gzh)感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后47天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理1943，青霉素，青霉素Hampton（1955）Hampton OP Jr:Basic principles in m

3、anagement of open fractures;JAMA 1955;159:417-419第七页，共一百二十四页。紧急紧急(jnj)(jnj)处置处置A.气道（Airway）B.呼吸(hx)与通气（Breathing）C.循环（Circulation）D.神经功能评价（Disability）E.充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）第八页，共一百二十四页。二期处理二期处理(chl)(chl)只要病人只要病人(bngrn)(bngrn)“稳定稳定”，马上开，马上开始！始！重复全身体格检查！重复全身体格检查！第九页，共一百二十四页。治疗方向治疗方向(fngxing)(fngxing

4、)转变转变抢救生命，挽救抢救生命，挽救(wnji)(wnji)肢体肢体Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a m

5、ajor trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.保存功能保存功能(gngnng)(gngnng)，预防并发，预防并发症症第十页，共一百二十四页。开放性骨折二期处理(chl)原则保护软组织外固定过渡伤口的闭合第十一页，共一百二十四页。保护(boh)软组织n保护血供n防止(fngzh)坏死n防止感染第十二页，共一百二十四页。损伤(snshng)控制n损伤控制 可以理解为双重(shungchng)含义n既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染使之不再发展n又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件第十三页

6、，共一百二十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的n预防感染预防感染n获得骨折愈合获得骨折愈合n重建软组织覆盖重建软组织覆盖(fgi)(fgi)n早期活动、功能锻炼早期活动、功能锻炼Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.

7、Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.第十四页，共一百二十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的目的n预防感染预防感染n获得骨折愈合获得骨折愈合n重建软组织覆盖重建软组织覆盖n早期活动早期活动(hu dng)(hu dng)、功能锻炼、功能锻炼Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for

8、 limb salvage.Lange RH,Bach AW,Hansen ST Jr,Johansen KH.J Trauma.1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM,McMaster JM,Noyes D,Brent AJ,Cogswell LK.Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre.Ann R Coll Surg Engl.2015 May;97(4):287-90.预防预防(yfng)(yfng)感染，重中之重！感染，重中之重！第十五页，共一百二十

9、四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第十六页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第十七页，共一百二十四页。院前评价(pngji)：ABCDEAAirway maintenance w/cervical spine protectionBBreathing and ventilationCCirculation w/hemorrhage controlDDisability:neurological statusEExposure:completely undress bu

10、t prevent hypothermia第十八页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第十九页，共一百二十四页。Oestern-Tscherne损伤损伤(snshng)分类分类*注：*适用(shyng)于开放性和闭合性骨折第二十页，共一百二十四页。AO分类分类(fn li)注：IO:体被开放(kifng)第二十一页，共一百二十四页。Gustilo-Anderson分类分类(fn li)1976以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口(shngku)的大小1984，改良，改良(giling)强调：软组织损

11、伤程度污染程度第二十二页，共一百二十四页。Gustilo-Anderson I 度度低能量损伤损伤方向：内外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单(jindn)骨膜剥脱：无至轻度第二十三页，共一百二十四页。Gustilo-Anderson II度度低至中等能量损伤损伤方向：外内污染程度：中度(zhn d)损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度第二十四页，共一百二十四页。Gustilo-Anderson IIIa度度高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱(bo tu)：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖第二十五页，共一百二十四页

12、。高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎(fn su)程度：粉碎(fn su)仍保留良好的软组织覆盖仍保留良好的软组织覆盖Gustilo-Anderson IIIa度度第二十六页，共一百二十四页。高能量损伤损伤方向：外内损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖(fgi)骨膜剥脱：广泛Gustilo-Anderson IIIb度度软组织缺损，外固定架临时(ln sh)固定第二十七页，共一百二十四页。损伤损伤(snshng)程度：重度，广泛程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖肌瓣覆盖比目鱼

13、肌瓣覆盖(fgi)骨折部位Gustilo-Anderson IIIb度度第二十八页，共一百二十四页。植皮覆盖(fgi)创面Gustilo-Anderson IIIb度度损伤程度：重度，广泛损伤程度：重度，广泛(gungfn)肌坏死，骨折粉碎肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖肌瓣覆盖第二十九页，共一百二十四页。高能量损伤截肢、感染风险增加III 型损伤+需要修复的主要(zhyo)血管损伤Gustilo-Anderson IIIc度度第三十页，共一百二十四页。软组织损伤(snshng)程度与感染发生率相关Gustilo-Anderson分类分类(fn li)的重要性的重要性

14、Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.第三十一页，共一百二十四页。软组织损伤(snshng)程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类分类(fn li)的重要性的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and

15、Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing(weeks)21-2828-2830-3530-35Amputation Rate50%第三十二页，共一百二十四页。软组织损伤程度(chngd)与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类分类(fn li)的重要性的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bo

16、ne and Joint Surgery.1990;72:299-304.第三十三页，共一百二十四页。软组织损伤程度与感染发生率相关(xinggun)软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类分类(fn li)的重要性的重要性Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%

17、Fracture Healing(weeks)21-2828-2830-3530-35Amputation Rate50%第三十四页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第三十五页，共一百二十四页。前瞻性、双盲、随机对照研究(ynji)感染率13.9%安慰剂组9.7%青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组预防性应用预防性应用(yngyng)抗生素的抗生素的重要性重要性Patzakis et al.1974Patzakis et al.The Role of Antibiotics in the Management of O

18、pen Fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery 1974;56:532-541.第三十六页，共一百二十四页。应用应用(yngyng)何种抗生素何种抗生素？1代头孢氨基糖甙类青霉素I度II度+/-III度+/-农场伤/战伤Gustilo et al.Current Concepts Review The Management of Open Fractures.Journal of Bone and Joint Surgery.1990;72:299-304.Tsukayama DT,Gustilo RB.Antibiotic manage

19、ment of open fractures.In:Greene W,ed.AAOS Instructional Course Lectures.Park Ridge:American Academy of Orthopaedic Surgeons,1990:487-490.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,Shepherd L,Singer G,Ressler R,Harvey F,Holtom P:Prospective,randomized,double-blind study comparing single antibiotic therapy,ciproflox

20、acin,to combo antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma.2000 Nov;14(8):529-33.Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg.2006 Dec;88(12):2739-48.Olszewski D,Streubel PN,Stucken C,Ricci WM,Hoffmann MF,Jones CB,Sietsema DL,

21、Tornetta P 3rd.The Fate of Patients with a Surprise Positive Culture After Nonunion Surgery.J Orthop Trauma.2015 Aug 8.第三十七页，共一百二十四页。1104例，开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著(xinzh)降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后3小时，应用抗生素预防性应用预防性应用(yngyng)抗生素的抗生素的时机时机Patzakis et al.1989Patzakis et al.Factors influencing infection

22、 rate in open fracture wounds.Clin Orthop.1989;243:36-40.第三十八页，共一百二十四页。1000多例开放性骨折(gzh)结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后3小时，应用抗生素预防性应用预防性应用(yngyng)抗生素的抗生素的时机时机Patzakis et al.1989Patzakis et al.Factors influencing infection rate in open fracture wounds.Clin Orthop.1989;243:36-40.尽早(jn z

23、o)应用抗生素第三十九页，共一百二十四页。目前尚无定论伤后应用(yngyng)抗生素 1天 VS.5天无显著性差异抗生素用抗生素用多长时间？多长时间？Dellinger et al.1988Dellinger EP,Caplan ES,Weaver LD,Wertz MJ,Brumback R,Burgess A,Poka A,Benirschke SK,Lennard S,Lou MA.Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures.Arch Surg.1988;123:333-9.第

24、四十页，共一百二十四页。抗生素用抗生素用多长时间？多长时间？目前目前(mqin)推荐：推荐：2472 hr第四十一页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第四十二页，共一百二十四页。1973 Robson感染界值：105个细菌/克组织损伤(snshng)至达到界值时间：5.17 hr1995 Kindsfater et al:47例 G2/3 开放性骨折，感染率：7%，5小时内清创38%，5小时后清创清创时限清创时限(shxin)Friedrich PL.Die aseptische Versorgung frischer Wu

25、ndern.Arch Klin Chir.1898;57:288-310.Robson MC,Duke WF,Krizek TJ.Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds.J Surg Res.1973;14:426-30.Kindsfater K1,Jonassen EA.Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement.J Orthop Trauma.1995 Apr;9(2):121-7.6 hour r

26、ule第四十三页，共一百二十四页。反方超过(chogu)6小时也行6 hour rule？OR NOT第四十四页，共一百二十四页。1993 Bednar and Parikh.3.4%vs 9%；82例开放性股骨/胫骨骨折2004 Ashford et al.11%vs 17%；48例开放性骨折（澳大利亚）2004 Spencer et al.10.1%vs 10.9%;142例开放性骨折（英国(yn u)）2003 Pollack et al.315例开放性骨折2005 Skaggs et al.554例儿童开放性骨折Bednar DA,Parikh J.Effect of time del

27、ay from injury to primary management on the incidence of deep infection after open fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults.J Orthop Trauma.1993;7:532-5.Ashford RU,Mehta JA,Cripps R.Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of open tibial

28、 fractures.Injury.2004;35:411-6.Spencer J,Smith A,Woods D.The effect of time delay on infection in open long-bone fractures:a 5-year prospective audit from a district general hospital.Ann R Coll Surg Engl.2004;86:108-12.Pollack AN,Castillo RC,Jones AL,Bosse MJ,MacKenzie EJ,and the LEAP Study Group.T

29、ime to definitive treatment significantly influences incidence of infection after open high-energy lower-extremity trauma.Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association;2003 Oct 9-11;Salt Lake City,UT.Skaggs DL,Friend L,Alman B,Chambers HG,Schmitz M,Leake B,Kay RM,Flynn JM.“The Eff

30、ect of Surgical Delay on Acute Infection Following 554 Open Fractures in Children.”JBJS-A 2005.87:8-12清创时限清创时限(shxin)6 hr VS.6 hrNo significant difference before or after 6 hours!第四十五页，共一百二十四页。与清创时间相比，更重要的是：清创彻底与否软组织覆盖时间2005 Skaggs et al.若10pm后，留待上午清创，或24小时内清创除非合并.神经血管危象(wi xin)严重软组织污染骨筋膜室综合征Okike K

31、,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg.2006 Dec;88(12):2739-48.Werner CM,Pierpont Y,Pollak AN:The urgency of surgical dbridement in the management of open fractures.J Am Acad Orthop Surg.2008 Jul;16(7):369-75.Stewart DJ,Kay RM,Skaggs DL:Open

32、 Fractures in Children.Principles of Evaluation and Management.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清创时限清创时限(shxin)6 hr VS.6 hrWithin 24 hours!第四十六页，共一百二十四页。1988 Orcutt et al.50例，1&2度开放性骨折；清创与否，无显著(xinzh)差异，但是非手术治疗组，感染率更低(3%vs 6%)非手术治疗组，骨折延迟愈合更少(10%vs 16%)2003 Yang et al.91例，1度开放性骨折，均未清创/冲洗感染率：0%所有所有(suyu)开放性骨折

33、都需要清创吗？开放性骨折都需要清创吗？Orcutt S,Kilgus D,Ziner D.The treatment of low-grade open fractures without operative debridement.Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association;1988 Oct 28;Dallas,TX.Yang EC,Eisler J.“Treatment of Isolated Type 1 Open Fractures:Is Emergent Operative Debridement

34、Necessary?”Clin Orthop Relat Res 2003.410:289-294.第四十七页，共一百二十四页。彻底清创是所有(suyu)类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有所有(suyu)开放性骨折都需要清创吗？开放性骨折都需要清创吗？Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg Am.2006 De

35、c;88(12):2739-48.Okike K指出指出(zh ch)（2006）第四十八页，共一百二十四页。彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险(fngxin)远远大于得益！所有开放性骨折所有开放性骨折(gzh)都需要清创吗？都需要清创吗？Okike K,Bhattacharyya T:Trends in the management of open fractures.A critical analysis.J Bone Joint Surg Am.2006 Dec;88(12)

36、:2739-48.Okike K指出指出(zh ch)（2006）彻底清创是所有类型开放性骨彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式！折的标准治疗方式！第四十九页，共一百二十四页。“D&I”not“I&D”!急急诊诊(j j z zh h n n)手手术术第五十页，共一百二十四页。首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量(shling)将创口变为清洁、有活力的伤口清创术清创术第五十一页，共一百二十四页。Our most common judgement error has been the delayed excision of nonviable bone”骨清创骨清创

37、Chapman and Olson,Fractures,Ed 4,1996.第五十二页，共一百二十四页。骨清创原则骨清创原则(yunz)去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards 推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦(ydn)感染，则在清创时必须去除第五十三页，共一百二十四页。死骨（Dead bone）坏死肌肉（Dead muscle）死腔（Dead space）重复清创?如果必要(byo)，2448小时后重复清创清创原则清创原则(yunz)避免避免(bmin)(bmin)“3Ds”第五十四页，

38、共一百二十四页。液体量？灌洗方式(fngsh)高压 or 低压脉冲式 or 持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口伤口(shngku)灌洗灌洗第五十五页，共一百二十四页。液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加(zngji)组织损伤污染带入深部伤口伤口(shngku)灌洗灌洗3L袋第五十六页，共一百二十四页。何种液体抗生素溶液增加费用(fi yong)产生耐药伤口愈合问题过敏反应伤口伤口(shngku)灌洗灌洗与非消毒表面活性剂与非消毒表面活性剂（肥皂）比较（肥皂）比

39、较(bjio)(bjio)，抗，抗生素溶液无优势生素溶液无优势！第五十七页，共一百二十四页。第一次冲洗、高度污染 表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）生理盐水(shnglynshu)感染伤口 肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen 推荐推荐(tujin)(tujin)第五十八页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第五十九页，共一百二十四页。时机清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后依据(yj)骨折类型软组织损伤程度，合并损伤情况患者一般状况骨折骨折(gzh)固定固定第六十页，共一百二十四页。Gustilo I 型同闭合性骨

40、折疗效(lioxio)与闭合性骨折相似骨折骨折(gzh)固定固定第六十一页，共一百二十四页。Gustilo II&III 型骨折粉碎、不稳定，常需手术固定重建骨骼长度、对线，并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织(zzh)水肿有利于组织再血管化骨折骨折(gzh)固定固定第六十二页，共一百二十四页。适应症开放性上臂、前臂(qinb)开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折接骨板固定接骨板固定(gdng)Bach AW,Hansen ST Jr.:Plates versus external fixation in severe open t

41、ibial shaft fractures.A randomized trial.Clin Orthop Relat Res.1989 Apr;(241):89-94.第六十三页，共一百二十四页。适应症下肢大部分骨干骨折(gzh)优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定髓内钉固定髓内钉固定(gdng)Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,Templeman DC,Varecka TF:A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and wi

42、thout reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.J Orthop Trauma.2000 Mar-Apr;14(3):187-93.第六十四页，共一百二十四页。实心髓内钉感染(gnrn)风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异髓内钉固定髓内钉固定(gdng)扩髓扩髓 or 不扩髓不扩髓Melcher GA,Claudi B,Schlegel U,Perren SM,Printzen G

43、,Munzinger J.Influence of type of medullary nail on the development of local infection.An experimental study of solid and slotted nails in rabbits;.J Bone Joint Surg Br.1994 Nov;76(6):955-9.Keating JF,OBrien PJ,Blachut PA,Meek RN,Broekhuyse HM:Locking intramedullary nailing with and without reaming

44、for open fractures of the tibial shaft.A prospective,randomized study.J Bone Joint Surg Am.1997 Mar;79(3):334-41.Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,Templeman DC,Varecka TF:A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed frac

45、tures of the tibial shaft.J Orthop Trauma.2000 Mar-Apr;14(3):187-93.Keatinget al.1997Finkemeier et al.2000第六十五页，共一百二十四页。适应症污染较重，软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定(gdng)环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定，用于关节内开放性骨折临时固定，拟二期转换为内固定外固定外固定(gdng)架固定架固定(gdng)第六十六页，共一百二十四页。优点操作简便、快速相对稳定的固定不加重骨损伤(snshng)便于创面处理外固定外固定(gdng)架固定架固定(gdng)缺点

46、钉道感染、松动(sngdng)对线不良延迟愈合依从性差第六十七页，共一百二十四页。外固定架固定时限(shxin)28d 28d外固定架固定更换内固定 “safety interval”14d14d外固定外固定(gdng)架固定架固定(gdng)更换内固定更换内固定(gdng)时机时机Ueno M,Yokoyama K,Nakamura K,chino M,Suzuki T,Itoman M:Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage followin

47、g external fixation in type IIIB open tibial fractures:A report of four successful cases.Injury 2006;37:289-294.感染率增加(zngji)p0.05%感染率下降 p0.01%第六十八页，共一百二十四页。预预 防防 感感 染染院前评价与处置损伤分类预防性应用抗生素清创、灌洗骨折固定创口闭合第六十九页，共一百二十四页。创面创面(chungmin)(chungmin)闭合闭合回顾性研究 5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合(b h)创口，结果：表浅感染：11%深部

48、感染：4.7%Moola et al.201441例二期闭合创口，结果(ji gu)：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%第七十页，共一百二十四页。创面创面(chungmin)(chungmin)闭合闭合回顾性研究 5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果(ji gu)：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moola et al.201441例二期闭合(b h)创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%第七十一页，共一百二十四页。创面创面(chungmin)(chungmin)闭合闭合一期(y q)创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口

49、淡水浸渍延迟处理 12 hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,et al.“Prospective,randomized,double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combination antibiotic therapy in open fracture wounds.”JOT 2000.14:529-533.Gopal S,Majumder S,Batchelor A,Knight S,De Boer P,Smith RM.“

50、Fix and flap:the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.”JBJS-B 2000.82(7):959 966.Hohmann E,Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007第七十二页，共一百二十四页。创面创面(chungmin)(chungmin)闭合闭合处理方法湿