医学专题一强直性脊柱炎与骨质疏松.pptx

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1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎与骨质疏松与骨质疏松(sh sn)(sh sn)高冠民高冠民郑州大学一附郑州大学一附院院风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫科免疫科第一页，共五十八页。风湿病与骨质疏松(sh sn)骨内科骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括统疾病，它包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病及各种病因引及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。的疾病。骨免疫学（Osteoimmunology）：2000年年Arron和和Choi首先提出首先提出“骨免疫学骨免疫学”的概念，的

2、概念，免疫和炎症是骨质疏松发生和发展免疫和炎症是骨质疏松发生和发展(fzhn)的重要方的重要方面面风湿病与骨质疏松联系越来越紧密风湿病与骨质疏松联系越来越紧密第二页，共五十八页。风湿骨质疏松学组的成立是河南(h nn)成长的标志命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免疫骨松组，风湿疫骨松组，风湿(fn sh)骨病组，骨病组，*学会风湿学会风湿(fn sh)学组？学组？人员组织的纠结：人员组织的纠结：不只是一种荣誉不只是一种荣誉 而是一种担当和责任而是一种担当和责任第三页，共五十八页。风湿病与骨质疏松(sh sn)类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织病与骨类风湿、系统

3、性红斑狼疮等结缔组织病与骨质疏松的论述已经非常之多质疏松的论述已经非常之多为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略典籍典籍(dinj)中怯于论述中怯于论述研究证据极度缺乏研究证据极度缺乏新的手段不断酝酿新的手段不断酝酿第四页，共五十八页。内内 容容强直性脊柱炎概述强直性脊柱炎概述骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症必须重视必须重视(zhngsh)(zhngsh)骨质量的评价和骨质疏松的防治骨质量的评价和骨质疏松的防治第五页，共五十八页。强直性脊柱炎（AS)脊柱关节炎的

4、原型最常见的炎性关节炎有效(yuxio)治疗手段较少强直性脊柱炎的时代已经到来第六页，共五十八页。脊柱(jzh)关节炎(EULAR2005,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病(f bng)的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）第七页，共五十八页。附着点炎附着点炎炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)-侵蚀侵蚀-骨化骨化 再侵蚀再侵蚀骨化骨化.强直性的髋关节(gunji)关节(gunji)囊内和关节(gunji)内骨化遗留部分腔结构第八页，共五十八页。常见(chn

5、 jin)症状 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人(qngrn)踵)，前胸痛第九页，共五十八页。边沿和中间的骨化(hu)，可有间隙第十页，共五十八页。炎症(ynzhng)修复造成棘上韧带的骨化第十一页，共五十八页。第十二页，共五十八页。第十三页，共五十八页。诊断(zhndun)强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）临床标准(biozhn)：1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2.腰骶结合部或腰椎疼痛 3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3

6、条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准第十四页，共五十八页。AS RA男女比例男女比例3-5：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄10-30岁岁30-50岁岁基因背景基因背景 HLA-B27HLA-DR4自身抗体自身抗体(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎关节炎关节炎垂直型垂直型水平型水平型关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎，下行性颈椎，下行性关节外表现关节外表现较少较少较多较多X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展

7、慢，慢，总致残率:15205%严重致残快，快，总致残率90%治疗反应治疗反应NSAIDs 、SAIDs与与 DMARDs 的反应不同的反应不同强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别(qbi)第十五页，共五十八页。AS发生(fshng)骨松的概况发生率 18.7%到 62%男性更多见，随着病人年龄和患病时间(shjin)而增加BessantRandKeatAJRheumatol.2002Jul;29(7):1511-9第十六页，共五十八页。AS骨折(gzh)的发生率第十七页，共五十八页。AS发生(fshng)骨松的概况第十八页，共五十八页。桡骨和胫骨(jngg)定量CT

8、第十九页，共五十八页。不同部位不同部位(bwi)(bwi)骨松的发生风险骨松的发生风险第二十页，共五十八页。AS骨折(gzh)的特点骨小梁、骨松质骨量减少比皮质明显中轴骨密度减少更突出双凹性骨折、骨赘更明显附件骨密度正常椎体前沿的骨赘有骨折保护作用全身钙量减少而骨密度假性增加，骨赘形成(xngchng)前骨密度有减少趋势第二十一页，共五十八页。AS的骨折(gzh)类型第二十二页，共五十八页。椎体(zhu t)骨折的判断第二十三页，共五十八页。AS发生(fshng)骨松的危险因素活动受限和活动减少腰僵硬，易跌倒维生素D的缺乏(quf)炎症和免疫异常治疗药物的影响第二十四页，共五十八页。ASAS发

9、生的骨折发生的骨折(gzh)(gzh)危险因素危险因素第二十五页，共五十八页。AS病人骨代谢指标(zhbio)的变化第二十六页，共五十八页。骨密度和骨代谢(dixi)指标的关系早期病人椎体、桡骨远端骨密度(md)和全身骨密度均减低，去除骨赘因素，晚期亦如此疾病活动性和骨密度无关而和骨代谢指标有关 Rheumatology-2001-Toussirot-882-8第二十七页，共五十八页。ASAS/EULAR关于关于(guny)AS的治疗无明显改的治疗无明显改变变ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指导教育指导运动运动物理治疗物理治疗康复康复(k

10、ngf)(kngf)治治疗疗患者协会患者协会自助组织自助组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病(jbng)(jbng)外周疾病外周疾病镇镇痛痛药药手手术术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂第二十八页，共五十八页。第二十九页，共五十八页。药物药物(yow)治疗治疗NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素改善改善(gishn)(gishn)病情药病情药生物制剂生物制剂第三十页，共五十八页。AS骨结构变化不只是发生(fshng)在骨边沿骨量的丢失(dis)急性炎症（水肿(shuzhng)）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点第三十一页，

11、共五十八页。其他治疗(zhlio)方法阿米替林，沙利度胺，新的药物放射治疗白细胞清除(qngch)术干细胞移植外科治疗脊柱矫正手术全髋关节置换(THR)第三十二页，共五十八页。椎体变形(binxng)和骨折对骨松的忽视(hsh)酿成恶果第三十三页，共五十八页。Rheumatology2008;47:355361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328335AnnRheumDis2009;68:10861093第三十四页，共五十八页。3e 3e 才是真的才是真的(zhn de)(zhn de)循证医学循证医学(Evidence,Expertise,Exchange)

12、(Evidence,Expertise,Exchange)证据evidence 没有(mi yu)骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括专家交流和病人的交流第三十五页，共五十八页。高素质高素质临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人的参与病人的参与求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果医学的目的是医学的目的是给每一个病人目前最好最适合给每一个病人目前最好最适合(shh)的治的治疗疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(consci

13、entiously)、明确(mngqu)地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。第三十六页，共五十八页。骨质量的评价(pngji)是AS治疗的重要方面风湿病是最强调整体治疗观念的临床专业跳出具体器官和系统疾病的思维习惯活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果(xiogu)及副作用的评价合并疾病及并发疾病的评价第三十七页，共五十八页。剔除(tch)暴发户思维当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生(fshng)在下降的时候，中国在突飞猛进别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化每一个中国人都觉得不做流氓

14、就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐中国梦，我们在路上第三十八页，共五十八页。心不近佛者不可心不近佛者不可(bk)为医为医技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医做做好好人人看看好好(knho)病病第三十九页，共五十八页。炎症和疾病活动的控制有助于改善(gishn)骨代谢，防治骨质疏松去除原因，控制疾病去除原因，控制疾病器官休养器官休养(xiyng)(xiyng)和功能支持和功能支持第四十页，共五十八页。抗炎治疗改善(gishn)骨代谢和骨松第四十一页，共五十八页。要不要(byo)补钙骨量和骨矿含量(hnling)的减少是强直性脊柱炎的重要特点大部分病人存在钙缺乏骨赘是异常骨形成

15、的结果。和补钙并不矛盾不敢补钙:害怕骨赘，结石，血管病变第四十二页，共五十八页。维生素D的意义(yy)维生素D3维生素D2法能罗盖全第四十三页，共五十八页。维生素D的意义(yy)第四十四页，共五十八页。双磷酸盐的应用(yngyng)唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班膦酸盐Rheumatology2003;42:10181020第四十五页，共五十八页。奈立膦酸钠第四十六页，共五十八页。双磷酸盐的应用(yngyng)第四十七页，共五十八页。哪种双膦酸盐？胃肠道安全性 合并(hbng)用药，活动能力非典型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势：伊班膦酸钠 唑来膦酸钠第四十八页，共五十八页。强直

16、性脊柱炎的时代强直性脊柱炎的时代(shdi)已经到来已经到来ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指导教育指导运动运动物理治疗物理治疗康复治疗康复治疗患者协会患者协会自助自助(z zh)(z zh)组织组织NSAIDs中轴疾病中轴疾病(jbng)(jbng)外周疾病外周疾病镇镇痛痛药药手手术术柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素局部皮质激素TNF抑制剂抑制剂窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累第四十九页，共五十八页。第

17、五十页，共五十八页。Evidence-basedmedicineshouldbebasedonscience.Cliniciansmustcontinuetovalueclinical reasoningifouraimisthebestclinicalcareforalltheindividualswetreat当一个实验结论超出了一个临床当一个实验结论超出了一个临床(lnchun)医生的理解，要么是你的知识医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了需要更新了，要么是它的结论错了第五十一页，共五十八页。大数据大数据(shj)和云时代的临床医学和云时代的临床医学检测手段的进步，单

18、个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得(shde)每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证第五十二页，共五十八页。3e3e的反思的反思(fn s)(fn s)风湿专家走到了前风湿专家走到了前面面医学人文(rnwn)的回归，数学声音不再生硬医学进展到大数据和分子生物学时代，需要更加科学化的临床思维更加精准化和个体化的治疗既有证的成分，又要科学既有证的成分，又要科学(kxu)的思维，学会的思维，学会辨病；更要有情的成分，学会

19、移情辨病；更要有情的成分，学会移情第五十三页，共五十八页。EULAREULAR最新推荐最新推荐(tujin)(tujin)无论类风湿还是强柱都强调患者与无论类风湿还是强柱都强调患者与医生共同决定治疗方案医生共同决定治疗方案 应考虑高度个体化、社会应考虑高度个体化、社会(shhu)(shhu)因素及因素及医疗花费医疗花费 背景：个体差异越来越大，研究证据背景：个体差异越来越大，研究证据严重不足，证据水平极为低下严重不足，证据水平极为低下第五十四页，共五十八页。评价评价(pngji)问题，解决问题问题，解决问题需要(xyo)更加精准化的治疗目前的状态未来的趋势潜在的风险证据证据(zhngj)正在积

20、累中正在积累中第五十五页，共五十八页。总 结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病骨免疫学和代谢学是风湿医生(yshng)的必修课骨质量的评价和抗骨质疏松应该是AS的重要方面，也是最重要的循证第五十六页，共五十八页。http:/第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结强直性脊柱炎与骨质疏松。反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）。强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化(hu)遗留部分腔结构。肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎。大关节、少关节不对称。小关节、多关节对称。全身钙量减少而骨密度假性增加，骨赘形成前骨密度有减少趋势。活动受限和活动减少。Rheumatology-2001-Toussirot-882-8。外科治疗脊柱矫正手术全髋关节置换(THR)第五十八页，共五十八页。