医学专题一急性左心衰1.ppt

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1、急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭 隆化县医院隆化县医院(yyun)李艳华李艳华 （acute heart failure）第一页，共三十九页。男性病人，男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度岁，大便用力后突然出现极度(jd)呼吸困难，频烦咳嗽，极度呼吸困难，频烦咳嗽，极度(jd)烦躁不安，大汗淋烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清，全身紫绀，端坐位，极神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸度呼吸困难，呼吸40次次/分分，两肺满布湿啰音（大两肺满布湿啰音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖。中

2、小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖。病例病例(bngl)Case第二页，共三十九页。定定义(dngy)(dngy)Definition 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性的心是指急性的心脏病病变引起引起心肌收心肌收缩力明力明显降低降低，或心室，或心室负荷荷(fh)加重而加重而导致急性致急性心排血量心排血量显著、急著、急剧的的降低降低，体循，体循环或肺循或肺循环压力突然增高，力突然增高，导致致组织器官灌注不足器官灌注不足和和肺循肺循环淤血淤血的的临床表床表现。第三页，共三十九页。定定义(dngy)(dngy)Definition 急性左心衰最常急性左心衰最常见，表，表现为急性肺水急性肺水肿，重者伴

3、心源性休克。，重者伴心源性休克。急性右心衰少急性右心衰少见，主要，主要(zhyo)见于急性右心室梗死或大于急性右心室梗死或大块肺栓塞。肺栓塞。第四页，共三十九页。病因病因(bngyn)(bngyn)和和发病机制病机制Etiology and pathogenesisn病因病因 Etiology急性急性(jxng)原发性心肌损害原发性心肌损害急性左心室后负荷过重急性左心室后负荷过重急性左心室前负荷过重急性左心室前负荷过重诱因诱因第五页，共三十九页。病因和病因和发病病(f bng)(f bng)机制机制Etiology and pathogenesisn发病机制发病机制 Pathogenesis

4、急性原发性心肌损害急性原发性心肌损害 急性左心室前后负荷过重急性左心室前后负荷过重 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽(k su)泡沫痰泡沫痰 心室收缩或舒张功能障碍心室收缩或舒张功能障碍 急性肺水肿急性肺水肿 左室舒张末压升高左室舒张末压升高 肺毛细血管压力升肺毛细血管压力升 左房压力升高左房压力升高 肺静脉压力升高肺静脉压力升高 高，大于高，大于30mmHg 第六页，共三十九页。临床表床表现Clinical Manifestations第七页，共三十九页。临床表床表现Clinical Manifestationsn症状症状 Symptoms 严重呼吸困难严重呼吸困难极度烦躁不安，有濒死感极度烦躁不

5、安，有濒死感频繁咳嗽，咳白色频繁咳嗽，咳白色(bis)(bis)或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰第八页，共三十九页。临床表床表现Clinical Manifestations体征体征 Signs 端坐位、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓端坐位、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓(d hn ln l)(d hn ln l)心心 率率 快快，两两 肺肺 满满 布布 湿湿 啰啰 音音 或或 哮哮 鸣鸣 音音，心心 尖尖 部部S3S3奔马律、奔马律、P2P2亢进或分裂。亢进或分裂。心心源源性性休休克克：SBSBP P80mmHg80mmHg，表表情情淡淡漠漠，反反应应迟迟钝钝，神神志志模模糊糊，脉脉搏搏细细速速

6、，尿量减少，尿量减少，30ml/min30ml/min。第九页，共三十九页。辅助助(fzh)(fzh)检查Specific examinationsnBNP/NT-proBNPn临床意义临床意义诊断诊断(zhndun)(zhndun)心衰的金标准心衰的金标准心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断 BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L或或NT-proBNP1500ng/L，90%。心衰的危险分层心衰的危险分层第十页，共三十九页。n心肌坏死标志物：肌钙蛋白心肌坏死标志物：肌钙蛋白TnT或或TnIn临床意义临床意义慢慢性性心心衰衰可可出出现现低低水水平平升升高高；重重症症有有症

7、症状状心心衰衰存存在在(cnzi)心心肌肌细细胞胞坏坏死死、肌肌原原纤纤维维不不断断崩崩解，血清中解，血清中cTn水平可持续升高水平可持续升高辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查Specific examinations第十一页，共三十九页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查Specific examinationsn心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：CK-MBn临床意义临床意义一一般般(ybn)在在发发病病后后38h升升高高，930h达达高高峰峰，4872h恢复正常恢复正常血血电电解解质质、肌肌酐酐、血血糖糖、感感染染经经代代谢谢紊紊乱乱的的标标志志物物第十二页，共三十九页。辅助助(fzh)

8、(fzh)检查Specific examinationsnX X光胸片光胸片 Chest Radiography 肺纹理增多、增粗或模糊肺纹理增多、增粗或模糊肺间质水肿所致的肺间质水肿所致的Keley BKeley B线线双肺门有呈放射状分布的大片双肺门有呈放射状分布的大片云雾云雾(ynw)(ynw)状阴影状阴影（“蝶翼征蝶翼征”）第十三页，共三十九页。辅助助(fzh)(fzh)检查Specific examinations超声心超声心动图 Echocardiograph动脉血气分析脉血气分析(fnx)(fnx)Arterial blood gas analysis 低氧血症、酸中毒低氧血症、

9、酸中毒心心电图及心肌坏死及心肌坏死标志物志物 第十四页，共三十九页。诊断断(zhndun)(zhndun)及及鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)Diagnosis and Differential Diagnosis n诊断诊断 Diagnosis 病史病史典型症状及体征典型症状及体征辅助检查（心电图、胸部辅助检查（心电图、胸部X X线检查、超声线检查、超声心动图和心动图和BNP/NT-proBNP）排除其它排除其它(qt)(qt)疾病所致的呼吸困难和休克疾病所致的呼吸困难和休克第十五页，共三十九页。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的诊断流程衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰临床表现、

10、基础心脏病史、心衰临床表现、ECGECG表现、胸部表现、胸部(xin b)(xin b)X X线表线表现、血气分析异常（氧饱和度现、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图初始初始(ch sh)(ch sh)治疗治疗进一步治疗进一步治疗初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP考虑肺部疾患考虑肺部疾患或其他疾病或其他疾病明确诊断，并作出心衰分级、明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因评估严重程度、确定病因有有无无异常异常正常正常第十六页，共三十九页。诊断断(zhndun)(zhndun)及及鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)Diagnos

11、is and Differential Diagnosis 项目项目 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘病史病史多有心脏病病史多有心脏病病史反复发作哮喘病史反复发作哮喘病史症状症状混合性呼吸困难，咳白混合性呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫样痰色或粉红色泡沫样痰呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难体征体征两肺湿啰音或哮鸣音，两肺湿啰音或哮鸣音，以湿啰音为主，奔马律以湿啰音为主，奔马律两肺满布哮鸣音，可有肺两肺满布哮鸣音，可有肺气肿征，湿啰音少或无气肿征，湿啰音少或无治疗治疗反应反应强心、利尿、扩血管、强心、利尿、扩血管、吗啡等有效吗啡等有效氨茶碱、肾上腺皮质激素氨茶碱、肾上腺皮质激素有效有效第十七页

12、，共三十九页。治治疗(zhlio)(zhlio)Treatment急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)肺水肿的抢救肺水肿的抢救去除诱因去除诱因基本病因的治疗基本病因的治疗第十八页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救体位体位 Body position 端坐位，同端坐位，同时双腿下垂有利于减少回心双腿下垂有利于减少回心血量，减血量，减轻心心脏前前负荷。荷。吸氧吸氧 Oxygenintake 鼻鼻导管吸氧或面罩吸氧，必要管吸氧或面罩吸氧，必要时面罩加面罩加压给氧或正氧或正压呼吸。高流量呼吸。高流量(liling)(liling)给氧氧6 6-8 8

13、升升/分。分。应用消泡用消泡剂（酒精或有机硅），使泡沫表（酒精或有机硅），使泡沫表面面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。改善。第十九页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救吗啡啡 Morphine 是治是治疗(zhlio)(zhlio)急性肺水急性肺水肿极极为有效有效药物物机机制制：抑抑制制中中枢枢性性交交感感神神经经；降降低低呼呼吸吸中中枢枢兴兴奋奋性性；中中枢镇静作用。枢镇静作用。适应症：神志清楚但烦躁不安的病人适应症：神志清楚但烦躁不安的病人。禁禁忌忌症症：慢慢性性肺肺心心病病、神神志志不不清清、呼呼吸吸抑抑制制或或已已陷陷入

14、入休休克克者；老年人慎用或减量应用。者；老年人慎用或减量应用。用用法法及及用用量量：3-5mg3-5mg，iviv（3min3min），必必要要时时1515minmin后后可可重重复复使使用用，共共2 2-3 3次次，或或5 5-10mg10mg，iHiH。第二十页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救利尿利尿剂 Diuretics 是急性心力衰竭是急性心力衰竭抢救的基石救的基石机机制制：具具有有强强大大利利尿尿、利利钠钠作作用用，减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷，亦有扩张静脉作用，降低肺楔压。亦有扩张静脉作用，降低肺楔压。用用法法：呋呋塞塞米米40-80mg40-

15、80mg，iviv，2 2minmin内内 推推 完完，1010minmin内内 起起 效效，可可 持持 续续 3-3-4 4h h，4 4h h后可重复一次。后可重复一次。注注意意(zh(zh y)y)：AMIAMI时时的的左左心心衰衰应应慎慎用用，以以免免引引起起低低血血压压、休休克克或或严严重重心心律律失失常等不良反应；应直接注入静脉；适当补钾。常等不良反应；应直接注入静脉；适当补钾。第二十一页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救血管血管(xugun)(xugun)扩张剂 Vasodilators 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside硝酸甘

16、油硝酸甘油 Nitroglycerin酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine重组人重组人B B型利钠肽型利钠肽(rhBNP)第二十二页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside 是是急性急性(jxng)心力衰竭首选扩血管药心力衰竭首选扩血管药 扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前后负荷。扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前后负荷。用法：初始量用法：初始量16ug/min16ug/min，严密观察下逐渐增，严密观察下逐渐增 至至5050-100ug/min100ug/min。如并低血压或休克。如并低血压或休克(xik)(xi

17、k)时，可时，可 和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。注意：最好用微量泵恒速注射，避免药效不注意：最好用微量泵恒速注射，避免药效不 到位或发生低血压。到位或发生低血压。第二十三页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 扩张小动脉和小静脉，以扩张小静脉为主，扩张小动脉和小静脉，以扩张小静脉为主，降低降低(jingd)(jingd)心脏前后负荷；扩张冠状动脉，改善心脏前后负荷；扩张冠状动脉，改善心心 肌供血。适用于血压增高或血压正常的肌供血。适用于血压增高或血压正常的AMIAMI 或其他原

18、因所致的急性左心衰患者。或其他原因所致的急性左心衰患者。用法：初始量用法：初始量5 5-10ug/min10ug/min，每隔，每隔5 5-10min10min可可 增增5 5-10ug10ug，维持量，维持量5050-100ug/min100ug/min。第二十四页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救 重组重组(zhn z)(zhn z)人人B B型利钠肽型利钠肽(rhBNP)具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠具有扩张静脉、动脉和冠状动脉，利尿利钠 作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素作用，有效降低心脏前后负荷，抑制肾素-血血 管紧张系统（管紧张系统（RAS

19、RAS）和交感神经系统作用。）和交感神经系统作用。用法：用法：0.01-0.03ug/kg.min0.01-0.03ug/kg.min，持续，持续(chx)(chx)静脉滴注。静脉滴注。疗程一般疗程一般3 3天，不超过天，不超过7 7天。天。第二十五页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物物 Positive inotropic drug 洋地黄类药物洋地黄类药物 Digitalis drugs多巴胺多巴胺 Dopamine多巴酚丁胺多巴酚丁胺 A dobutamine磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 Phosphodiest

20、erase inhibitors左西孟旦左西孟旦 Levosimendan 第二十六页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救 洋地黄类药物洋地黄类药物 Digitalis drugs 机制：主要作用是正性肌力、降低交感神经机制：主要作用是正性肌力、降低交感神经 活性、负性传导和负性频率活性、负性传导和负性频率(pnl)(pnl)。用法及用量：多选用西地兰用法及用量：多选用西地兰0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，iv iv，1010minmin，视情况，视情况2 2-4h4h后可重复用药，但后可重复用药，但 每日总量不超过每日总量不超过1.2mg1.2m

21、g。注意：注意：AMIAMI发病发病2424h h内禁用，但如合并快速房内禁用，但如合并快速房 颤可慎用；禁用于重度二狭伴窦性心律者，颤可慎用；禁用于重度二狭伴窦性心律者，此时以扩血管药物为主。此时以扩血管药物为主。第二十七页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救 钙离子钙离子(lz)增敏剂（增敏剂（左西孟旦左西孟旦 Levosimendan）机制：具有钙敏蛋白的正性肌力和平滑肌机制：具有钙敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+k+通道开放引起的外周血管扩张作用。通道开放引起的外周血管扩张作用。用法及用量：首剂用法及用量：首剂1224ug/kg1224ug/kg静脉注射（静脉

22、注射（10min10min），继以），继以0.1ug0.1ug/kg.minkg.min静脉滴静脉滴 注，可注，可 酌情酌情(zhuqng)(zhuqng)减半或加倍。减半或加倍。第二十八页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救氨茶碱氨茶碱 Aminophylline机机制制：解解除除支支气气管管痉痉挛挛，同同时时有有正正性性肌肌力力(j(j l)l)、扩张血管和利尿作用。、扩张血管和利尿作用。适适应应症症：用用于于急急性性肺肺水水肿肿早早期期伴伴有有支支气气管管痉痉挛挛者者。用用法法及及用用量量：0.25g0.25g以以葡葡萄萄糖糖水水稀稀释释后后静静推推，10m

23、in10min推推完完，必必要要时时4 4-6h6h可重复应用。可重复应用。第二十九页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救四肢四肢轮流三肢流三肢结扎法扎法 Take turns to one of three ligation limbs method 机制：可阻碍机制：可阻碍(z i)(z i)静脉血回流，降低前负荷。静脉血回流，降低前负荷。方法：四肢中只有三个肢体加压，每隔方法：四肢中只有三个肢体加压，每隔 1515-20min20min放松一肢，轮流加压。放松一肢，轮流加压。第三十页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救糖皮糖皮质

24、激素激素 Glucocorticoids 可降低可降低(jingd)(jingd)外周血管阻力，解除支气管外周血管阻力，解除支气管痉挛。静脉放血静脉放血 Vein bloodletting 适用于大量适用于大量输血血输液所致的急性肺水液所致的急性肺水肿。主主动脉内球囊反搏脉内球囊反搏术(IABP)：对药物治物治疗无效，或伴有低血无效，或伴有低血压及休克者可取得及休克者可取得较好好疗效。效。第三十一页，共三十九页。急性急性(jxng)(jxng)肺水肺水肿的的抢救救-小小结一匹载着一车货物一匹载着一车货物(huw)的疲惫不堪的马的疲惫不堪的马第三十二页，共三十九页。急性肺水急性肺水肿的的抢救救(

25、qingji)(qingji)-小小结利尿剂好比利尿剂好比(hob)减轻货车上的货物减轻货车上的货物第三十三页，共三十九页。急性肺水急性肺水肿的的抢救救(qingji)(qingji)-小小结 一一匹匹载载着着一一车车货货物物(huw)(huw)的的疲疲惫惫不不堪堪的的马马，你你应应该该先先卸卸下下货货物物(huw)(huw)（利利尿尿)，让让它它再再歇歇一一歇歇（扩扩血血管管），歇歇歇歇以以后后再再给给它它一一鞭鞭（强心），则马能渡过难关。（强心），则马能渡过难关。而而你你如如果果不不先先卸卸下下货货物物（利利尿尿），让让它它再再歇歇一一歇歇（扩扩血血管管），而而是是直直接接上上来来就就给给

26、它它几几鞭鞭，马马肯肯定定要要被被累累死死的！的！第三十四页，共三十九页。去除去除(q ch)(q ch)诱因因有感染者有感染者强有力抗生素控制感染有力抗生素控制感染心律失常心律失常-及及时纠正正(jizhng)(jizhng)，除原，除原发病的治病的治疗外，必要外，必要时可用抗心可用抗心律失常律失常药或或电复律复律避免快速大量避免快速大量补液，避免体力及精神液，避免体力及精神负荷荷第三十五页，共三十九页。基本基本(jbn)(jbn)病因的治病因的治疗高血高血压者迅速降者迅速降压冠心病者冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，冠脉，改善冠脉供血，降低心肌降低心肌(xnj)氧耗量氧耗量心心脏瓣膜病患者可

27、瓣膜病患者可进一步行外科手一步行外科手术治治疗第三十六页，共三十九页。复复习(fx)(fx)思考思考题Questions for Review急性急性(jxng)左心衰的左心衰的临床表床表现急性左心衰的急性左心衰的诊断断急性肺水急性肺水肿的的抢救措施救措施第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结急性心力衰竭。急性右心衰少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。心衰的诊断和鉴别诊断。BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，90%。和多巴胺和（或）多巴酚丁胺联合静滴。用法：初始量5-10ug/min，每隔5-10min可。增5-10ug，维持量50-100ug/min。避免快速大量(dling)补液，避免体力及精神负荷第三十九页，共三十九页。