医学专题一急性腹痛--封启明.ppt

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1、急性急性(jxng)腹痛腹痛Acute abdominal pain 上海市第六人民医院(yyun)医院急诊科 封启明第一页，共三十二页。急性腹痛早识别早诊断(zhndun)的意义患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊(w zhn)、漏漏诊诊及及误误治治，从而改善预后从而改善预后。第二页，共三十二页。急性腹痛常规的诊断(zhndun)流程迅速、细致的询问病史、详

2、细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择选择(xunz)作一些辅助检查作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时捕捉新的信息动态观察病情变化，及时捕捉新的信息第三页，共三十二页。何谓腹痛综合(zngh)全面的分析第四页，共三十二页。起病起病(q bn)情况情况Duration before entry有无先驱症状有无先驱症状内科内科(nik)急腹症多先有发热、呕吐后出现急腹症多先有发热、呕吐后出现腹痛腹痛外科急腹症则多先有腹痛，继之发热外科急腹症则多先有腹痛，继之发热诱因及已知疾病诱因及已知疾病第五页，

3、共三十二页。腹痛(f tn)部位 The location of stomachache腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎-左腰部左腰部(yo b)放射放射肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射睾丸阴囊痛睾丸阴囊痛-放射至下腹部、腰部放射至下腹部、腰部第六页，共三十二页。腹痛(f tn)的性质 The nature of stomachache腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵

4、发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛(jio tn)脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第七页，共三十二页。腹痛(f tn)的特点The character of stomachache持续性腹痛多反映持续性腹痛多反映(fnyng)腹内炎症和出血腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症第

5、八页，共三十二页。诱发(yuf)加剧或缓解疼痛的因素(exacerbation,aggraviated or alleviating and their factors)急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发(yuf)急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等第九页，共三十二页。腹痛(f tn)时的体位辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒按多为肝、胆系疾病。拒按多为肝、胆系疾病。活活动动疼

6、疼痛痛加加剧剧，蜷蜷曲曲(qunq)侧侧卧卧痛痛减减轻轻多多为为腹膜炎。腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。第十页，共三十二页。伴随(bn su)情况(simultaneous phenomenon)恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激内脏神经受刺激所致所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-肠梗阻肠梗阻腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾(l ji)腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)

7、第十一页，共三十二页。伴随(bn su)情况(simultaneous phenomenon)小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔腹腔脏器脓肿脏器脓肿(nngzhng)、大叶性肺炎等、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等性溶血等第十二页，共三十二页。伴随(bn su)情况(simultaneous

8、phenomenon)伴休克急性腹腔伴休克急性腹腔(fqing)出血、急性化脓出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎第十三页，共三十二页。即往史（Previous history,PH）应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛(f

9、tn)病史，有无类似发作史；手术史、病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史等。第十四页，共三十二页。做好诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)diagnosis and the differential diagnosis判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急

10、腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜(fm)刺激征，喜按刺激征，喜按第十五页，共三十二页。做好诊断(zhndun)、鉴别诊断(zhndun)外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常常(tngchng)有固定压痛点及腹膜刺激征，拒有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。按。第十六页，共三十二页。内科外科急性(jxng)腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点 腹痛可轻可重，

11、短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病(f bng)短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。第十七页，共三十二页。内科外科急性腹痛(f tn)的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显(mngxin)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离

12、气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第十八页，共三十二页。临床(ln chun)常见的急腹症的特点阑尾炎（阑尾炎（appendicitis）：无无诱诱因因，腹痛部，腹痛部位位先中上腹先中上腹、后右下腹后右下腹、腹痛性质：腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温剧。体温(twn)(twn)升高、白细胞高、核左移，升高、白细胞高、核左移，需动态观察需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。者、妊娠。第十九页，共三十二页。肺炎(fiyn)、胸膜炎P

13、neumonia and pleuritis呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持持续续性腹痛，性腹痛，呼吸呼吸时时加加剧剧(jij)(jij)，限制呼吸，限制呼吸减减轻轻，上腹部可能有压痛，亦可能喜按，上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛无肌痉挛第二十页，共三十二页。急性(jxng)胆囊炎、胆石症(AC;acute cholecystitis、cholelithiasis)中年女性多见，多于脂餐后发作，起病中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤突然急骤中上腹中上腹扩张扩张至右上腹先至右上腹先胀胀痛，痛，继继之之绞绞痛，向右肩及背部放射，痛，向右肩及背部放

14、射，右上腹右上腹明显压痛，肌痉挛，明显压痛，肌痉挛，MurphyMurphy征阳性，或征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、心、呕吐、发发热热、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度黄疸度黄疸 单纯单纯(dnchn)(dnchn)胆结石，尤其颈部结石，可突胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解发缓解 第二十一页，共三十二页。急性(jxng)胰腺炎(acute pancreatitis;AP)暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈后可扩散持续性剧烈(jli)(jli)刀割样痛，可向刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强左腰背

15、放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）音可阳性（出血坏死）第二十二页，共三十二页。胃、十二指肠(sh rzhchng)穿孔gastric or duodenal perforation 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后突然发作先在中上腹，随后(suhu)(suhu)可扩散至可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音浊音(+)(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失

16、 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期感染期第二十三页，共三十二页。异位(y wi)妊娠破裂 Ruptured ectopic pregnancy见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐可能尖锐(jinru)(jinru)，继而持续，伴阵发性加，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克失血性休克征征 第二十四页，共三十二页。心绞痛

17、、心肌梗死心绞痛、心肌梗死(xn j n s)Angina cordis and myocardial infarction;MI不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶和心肌酶可帮助可帮助(bngzh)诊断诊断第二十五页，共三十二页。主动脉夹层(jicng)Dissection of aorta主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化化(dngmiynghu)病人，发生急性剧烈腹痛，伴病人，发生急性剧烈腹痛，伴

18、有休克征象而血压不降者有休克征象而血压不降者第二十六页，共三十二页。糖尿病酮中毒(zhng d)与外科急腹症鉴别糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外外科多突然发生科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科外科先腹先腹痛后呕吐痛后呕吐化验检查化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝状消逝(xiosh),外科则外科则症状继续存在症状继续存在第二十七页，共三十二页。肠系膜动脉(dngmi)栓塞mesenteric arterial embolism 中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房

19、房纤纤颤颤史史，起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧早早期期拒拒按按，晚晚期期有有腹腹膜膜刺刺激激征征，可可触触到到炎炎块块，伴伴有有肠肠麻麻痹痹表表现现呕呕吐吐频频繁繁(pnfn)，呕呕吐吐物物血血样样，血血便便、可可出出现现休休克克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。第二十八页，共三十二页。肠系膜血栓(xushun)形成mesenteric thrombosis 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压压痛及肌痛及肌紧张紧张，肠麻痹，肠麻痹，转转

20、移性移性浊浊音音()()可能触到可能触到肠肠段段肿块肿块(zhn kui)(zhn kui)伴肌伴肌痉挛痉挛可有恶可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭心、呕吐，呕出物暗黑便臭 第二十九页，共三十二页。肾、输尿管结石(jish)Urinary stone发作突然，过去可能有反复发作史，腹发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而肾区叩痛，一侧腹部自上而下下(z shn r xi)沿锁骨中线压痛，无肌痉挛沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热 第三

21、十页，共三十二页。急性(jxng)右心衰Acut right-sided heart failure 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛右上腹痛(f tn)(f tn)，可放射至右肩，有时，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎痛可很重，似急性胆囊炎第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结急性腹痛Acute abdominal pain。腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位。伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。糖尿病酮中毒发生(fshng)前常有多饮多尿，外科多突然发生(fshng)。糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则症状继续存在。肾、输尿管结石Urinary stone第三十二页，共三十二页。