外科医院感染管理制度(25页).doc

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1、-第 1 页外科医院感染管理制度-第 2 页外科医院感染管理制度（一）外科病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，每日紫外线消毒两次。4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一销毁，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用

2、干抹干扫，随时保持地面清洁。5、一般病人的被服、床单、被套每周更换 1 次，必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。6、按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。8、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污-第 3 页染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”

3、字样送洗衣部单独处理或焚烧。9、垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按医疗废物管理制要求进行处理。1 0、治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。(二)处置室医院感染管理制度1、保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒 2 次，每次 60 分钟，有空气消毒机的每天开启消毒机 4 小时，每月空气培养一次。2、进行处置操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入处置室。3、进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液

4、消毒手。4、操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过 24 小时不得使用。5、根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。6、遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身；-第 4 页尽量使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。7、做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应

5、在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。8、保持换药台、治疗盘整洁，有污染时应及时清洁消毒。9、凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为 200mgL 的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。治疗室医院感染管理制度治疗室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查

6、，护士长、护理部、医院感染管理科不定期抽查，确保无菌物品在有效期内使用。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉签罐，一经打开，必须注明开启时间，使用时间不得超过 24 小时，污染时随时更换。4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间，超过 4 小时后不得使用；各种溶媒开启后超过 24 小时不得使用。-第 5 页5、碘酒、酒精应密闭保存，每天更换一次，容器每周更换 2 次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期，有效期为一周。6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰

7、使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每周清洁一次。8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封，做好标记，及时收集焚烧处理。9、污物与污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。10、每天进行日常清洁，每周进行大清扫消毒一次，每天进行空气消毒 1 次，按要求定期作各项监测。医院感染监测管理制度医院感染监测管理制度1、医院

8、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。-第 6 页3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10，漏报率低于 10。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点 和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率96，医院

9、感染现患率10；清洁手术切口感染 率1.5。7、消毒、灭菌效果监测必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。（1）压力蒸汽灭菌a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。c、B-D 试验：每日一次。d、生物监测：每周一次，有植入物时

10、每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（2）紫外线a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。b、强度监测：每半年一次。c、监测仪器每年校正一次。-第 7 页(3)消毒剂a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。(4)内窥镜a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测

11、，不得检出任何微生物。(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。(6)、污水、污物a、污水余氯每日 2 次监测。b、每月进行粪大肠杆菌监测。c、每月进行一次致病菌监测。8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一 针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须

12、消毒。2.根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂 类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭 菌。（3）器-第 8 页械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方 法使用。4.消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效 成分及其

13、含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。5.医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但 中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3）低度危险物性

14、品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在 特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7.根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的-第 9 页方法。（1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选 用中水平以上的消毒方法。（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大

15、消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作 用时间。病区监护室消毒隔理制度病区监护室消毒隔理制度1、工作人员进入监护室按规定着装。2、清洁与污染工作区域划分明确。3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。4、接触病人或操作前后都要洗手。5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂 250mg/L，1020ml/m3）;或用过氧乙酸稀释成 0.5%1.0%水溶液，1g/m3 熏蒸 2 小

16、时。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。8、治疗室每季度进行空气培养 1 次，报告存档。9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。-第 10 页10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、无菌物品定期更换和消毒。12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清洁制度，无私人物品。13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。15、呼吸机管道每周更换一次，消毒

17、处理后备用。16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。17、吸氧装臵、病人床头盘、雾化装臵、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭 1 次病床。20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。21、传染病病人消毒隔离应做到：a)穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。b)戴双层橡胶手套。c)抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。d)病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消 毒剂 1000mg/L）溶

18、液混合搅拌，浸泡 30 分钟后倒入处臵室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被-第 11 页服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。治疗室感染控制制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。治疗室管理制度：治疗室管理制度：无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。4、操作前后用浸有消毒液的抹

19、布擦拭台面、治疗车和治疗盘。5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。6、每日紫外线消毒一次，照射时间为 1 小时并有记录。7、每季度空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放臵私人物品。9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。11、无菌敷料桶开封后有效期为 24 小时。12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每 4 小时更换一次，抽取的药液不得超过 2 小时。开启的无菌溶液需在 2 小时内使用，各-第 12 页种溶媒不得超过

20、 24 小时，并注明启用时间。13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处 理。14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。门诊医院感染控制制度门诊医院感染控制制度1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用 500-1000mg/L 有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前 10

21、 分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。4、每日擦拭诊查床，更换床套，枕套。5、治疗室、换药室每日用紫外线照射 1 小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘每周清洁一次，定期空气培养，并有记录。6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，臵密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用-第 13 页消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中处理。9

22、、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为 24 小时，并注明开封时间12、无菌持物钳干式保存，每 4 小时更换一次，并注明起用日期和时间。13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。14、体温计用 75%酒精浸泡消毒；指甲刀用 75%酒精擦拭消毒。医疗废弃物管理制度医疗废弃物管理制度为落实中华人民共和国传染病防治法和医疗废

23、物管理条例，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。（一）有适用范围本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作（二）医疗废物的定义医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动-第 14 页中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。本管理制度所指的医疗废物包括：1、肝病门诊、肠道门诊以及根据疫情需要临时设臵的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。2、医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。（三）

24、医疗废弃物管理组织和职责建立医疗废弃物管理领导小组，有医院感染委员会主任任组长，医务科、门诊部、护理部、总务科、设备科和医院感染管理科参加。1、医院感染管理科负责各项相关规章制度落实的日常监督、技术指导和全员培训。2、医务科、门诊部和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类收集、包装、记录工作。3、总务处指派专人负责使用过的一次性医疗用品所产生医疗废物和其他医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日常管理工作。医疗废物的分类和暂存医疗废物的分类和暂存1、各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。具体监督

25、由院感控制科、总务科、护理部、各科室主任、护士长负责。2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。-第 15 页不得设臵在公共走廊、楼道、水房或医务人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防止应监管不到位而造成医疗垃圾的流失。3、各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。4、生活垃圾存放到黑色包装袋中。非利器医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。5、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手

26、术刀、锯、备皮刀、安瓿等应与一般医疗垃圾分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。6、传染科病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物处理进行管理。传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。7、检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用 0.5%过氧乙酸浸泡消毒 30 分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。8、盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。9、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破

27、损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处臵。10、各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科备案。-第 16 页医疗废物的收集与运送医疗废物的收集与运送1、总务科指定专人负责收集与运送医疗废物。按规定时间和路线到各科室收集医 疗废物。2、收集运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量（注意有无标识，应注明废物的 种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的 3/4）后进行封装，与科室负责人员交接，并在医疗废物收集与运送登记本上记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。3

28、、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即 重新封装并做相应的消毒处理。4、收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使 用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。5、运送工具使用后立即消毒，保持清洁。医疗废物的贮存医疗废物的贮存1、总务科应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设臵危险废物警示标志。2、严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2 天；冷冻贮存时间不得超过 7 天。3、总务科委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在医疗废物贮存登记本上记录

29、，并进行交班。每-第 17 页天对贮存设施和设备消毒 1-2 次。医疗废物的外运医疗废物的外运1、医疗废物委托给有“危险废物经营许可资质”的单位集中处理，签订委托协议书，承担处臵费用。2、医院支付的医疗废物处臵费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。3、医院与处臵单位交接、转运医疗废物时，应填写医疗废物交接记录表，记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，医院总务科专人保存。记录单保存 3年。人员培训人员培训院感染控制科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训

30、，培训合格方能上岗，每年培训一次。（九）人员防护1、总务科对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。2、使用后的防护品(包括手套、口罩等)不得随意丢弃，应与医疗废物同一处理。3、院感控制科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作-第 18 页4、总务科每年对上述人远进行体检一次。（十）监督检查1、医务科、门诊部、护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。院感控制科进行日常性监督工作；医疗废物管理工作组织的医务科、门诊部、护理部、总务科和院感控制科的成员每季度进行一次联合医疗废物管理工作的检查。2、在

31、日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。3、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报院感控制科，院感控制科按照应急处理方案及时采取消除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、疾病预防控制部门报告。（十一）应急处理如发生医疗废弃物泄露污染时，应及时报告相关科室，院感科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。（具体内容见医疗废物事故处理方案。医疗废物暂存点医院感染控制制度1、医院总务科设专人负责。2、严格按规

32、定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。3、锐器放入周转箱内密闭运送。4、每天对暂存点空气进行消毒。-第 19 页5、每周对房间大清扫一次。6、暂存点每天用含有效氯 1000mg/L 的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇孳生。7、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。8、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。9、医疗废物收据三联单保存三年记录。10、具体操作细节按卫生部医疗废物管理办法执行。医务人员手卫生与监管制度手卫生与监管制度：一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。二、手术室、产房、导管室、洁净手术室、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析病房、烧伤病房、感染

33、疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门必须配备非手触式水龙头。其它有条件的科室也可以配备脚踏式水龙头。三、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。四、特殊单元应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装臵、洗手流程及说明图。七、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。八、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）-第 20 页和流动水洗手。九、当手部没有肉眼可见污染时

34、，宜使用速干手消毒剂消毒双手。十、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：（一）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。十一、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。十二、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污

35、染时，重新进行外科手消毒的原则。十三、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。十四、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。十五、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。-第 21 页十六、手卫生合格标准：（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/医疗废物分类及处理医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或 者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传染病人或疑似传染病人产

36、生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。一医疗废物的分类：（1）感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播的医疗废物。此类废 物不再浸泡，一律装入黄色袋中，放置于固定地点暂存。1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括A.棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料。B.一次性使用医疗用品及一次性使用医疗器械；一次性输血器、一次性输液器、一次性注射器、输血袋、输液袋、一次性吸氧管、一次性雾化吸入器、一次性吸痰管、一次性尿管、引流管、胃管、止痛泵等。C.废弃的被服、布单、病号服及其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2）医疗机构收治的隔离传染病病人和疑似传染病病人产生的废物及生活垃圾。

37、（2）病理性废物：指从人体上切除下来的物质和医学实-第 22 页验动物尸体等。此类废物要求低温冷藏后，装入黄色袋，储存至固定地点。1）手术及其他诊疗过程中直接切除下来的人体组织、脏器、胚胎、残肢等。2）医学实验动物的组织、尸体。3）病理切片、废弃的人体组织、病理腊块。（3）损失性废物：指能够扎伤或者割伤人体的废弃的锐器。此类废物要求单独硬质包装物（黄色）包装，防止刺穿、误伤工作人员。1）所有的针头、缝合针。2）各类刀、锯，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。（4）药物性废物：过期、淘汰、变质或者污染的废弃的药品。此类废物装入褐色包装袋内。1）废弃的一般性药

38、品：如抗生素、OTC 类药品等。2）废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物：包括：A.致癌性药物 B 可疑致癌性药物 C 免疫抑制剂3）他用后的药物小瓶（5）化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。此类废物装入褐色包装袋内。1）废弃的消毒剂，主要是戊二醛、过氧乙酸等。-第 23 页2）医学影像室、实验室废弃的试剂、胶片冲洗液等。3）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。4）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交给专门机构处置。（6）其它：指具有社会危害性的废弃物也属于感染性废物。1）使用后严重污染的一次性医疗器械。（黄袋）2）使用后的一次性体腔

39、引流袋、一次性尿袋、胃肠减压袋。使用后剪开，将剩余的液体倒入专用容器中，用1000-5000 的含氯消毒剂浸泡 2-6 小时后，倒入下水道。包装袋按感染性废物处理（黄袋）3）一些高危物品如：各种废弃的医学标本；废弃的疫苗、血清、血液及血制品等。用 10005000 的含氯消毒剂浸泡 2-6 个小时后，装入黄色袋，同感染性废物一并处理。液体部分消毒后倒入下水道。（7）放射性废物，按省卫生监督部门的要求，由环保部门或厂家单位处理。如：废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关标准执行。（8）生活垃圾装入黑色袋，由保洁部门处理。（9）隔离的传染病病人或者

40、疑似传染病病人产生的具有-第 24 页传染性的排泄物，应当按照国家规定一个消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。（10）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。（11）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。三医疗废物的包装1）生活废物用黑色包装袋；损伤性医疗废物放入利器盒，其它类别医疗废物放入双层黄色包装袋。（2）在盛装医疗废物钱，应当对医疗废物的包装物或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏。四医疗废物的收集（1）放入包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得取出。（2）盛装的医

41、疗废物达到包装物或若容器的 3/4 时，使用有效的封闭方式使包装物或容器的封口严密，（3）包装物或容器的外表面有可见血液、体液污染时，应外加一层包装袋。（4）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时交由器械管理部门报残处置。（5）医疗废物中的高危险废物，首先由产生单位进行压力蒸汽灭菌处理，然后按感染性废物进行包装，送城市集中处置单位焚烧处理。（6）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面要求有警-第 25 页示标识和中文标识，中文标识的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、数量或重量及需要的特别说明等。五医疗废物的交接登记医疗废物产生单位与医院医疗废物暂存处建立医疗废物交接登记制度，登记内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间以及经办人双方签字等项目。登记资料至少保存三年。