医学专题一晕厥病例一例(1).ppt

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1、晕厥(ynju)病例一例福建医科大学附属泉州市第一福建医科大学附属泉州市第一(dy)医院医院第一页，共三十四页。一、病例一、病例(bngl)(bngl)介绍介绍l患者，患者，XXXX，女性，女性，7474岁（入院日期：岁（入院日期：2011.7.252011.7.25）l“突发人事不省突发人事不省3 3小时小时”为主诉入院。为主诉入院。l既往史：一周前因既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静于当地卫生院静滴滴“阿奇霉素阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。等抗生素至今（具体不详）。l家族史：无类似晕厥家族史：无类似晕厥(ynju)(ynju)病史。病史。第二页，共三十

2、四页。体格检查：体格检查：l入院查体：入院查体：T 36T 36，P74P74次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP BP 132/87mmHg132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨心尖搏动点位于第五肋间左锁骨(sug)(sug)中线内中线内0.5cm0.5cm，心界无明显扩大，心率心界无明显扩大，心率7474次次/分，分，律不齐，可闻及早律不齐，可闻及早搏，搏，1515次次/分，分，各瓣膜区未闻及病理性杂音

3、。神经系统各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显阳性体征。检查未见明显阳性体征。第三页，共三十四页。辅助辅助(fzh)检查：检查：l（7.257.25）l急诊血常规：急诊血常规：WBC14.5WBC14.51 10 09/L9/L、GR90.0%GR90.0%、HGB142g/LHGB142g/L、PLT171PLT1711 10 09/L9/L。l肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.01ug/0.01ug/L L。l急诊全急诊全套套(qu(qu n tn t o o)：GLU10mmol/LGLU10mmol/L、K 4.0mmol/K 4.0mmol/L L。lBNPBNP：291pg/ml2

4、91pg/ml。l急诊心肌酶：正常急诊心肌酶：正常。l手术前检查：正常手术前检查：正常。第四页，共三十四页。床边胸片：床边胸片：l胸片（胸片（X1045297X1045297）：双肺肺水肿改变）：双肺肺水肿改变(gibin)(gibin)？建？建议进一步检查。议进一步检查。第五页，共三十四页。急诊急诊(jzhn)心电图心电图QT=500ms,QTc=625QT=500ms,QTc=625室性早搏室性早搏深倒深倒T T波波第六页，共三十四页。会诊会诊(hu zhn)l神经科会诊神经科会诊(hu zhn)(hu zhn)：晕厥待查：晕厥待查：TIATIA？癫痫？癫痫？l我科会诊：恶性心律失常？心肌

5、炎？冠心病？我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？血管反射性？血管反射性？第七页，共三十四页。入科心电图：入科心电图：短短短短长长尖端尖端(ji(jindundun)n)扭扭转转第八页，共三十四页。QT=499ms,QTc=654QT=499ms,QTc=654第九页，共三十四页。辅助辅助(fzh)检查检查l（7.267.26）l生化全套生化全套(qun to)(qun to)：大致正常。：大致正常。l肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.01ug/L0.48 0.46-0.47 0.45（男）TdP T波电交替 个导联中切迹型波 E 心率低于同龄正常值.5临床病史 晕厥与体力或精神有关 晕厥与体力或精神

6、无关 先天性耳聋0.5家族史 家族中有确定的LQTS者 直系中有30岁以下无法解释的心性 猝死0.51111分，可能分，可能分，可能分，可能(knng)(knng)(knng)(knng)性小；性小；性小；性小；2-32-32-32-3分，可能分，可能分，可能分，可能(knng)(knng)(knng)(knng)为为为为LQTSLQTSLQTSLQTS；4444分，可能分，可能分，可能分，可能(knng)(knng)(knng)(knng)性大性大性大性大第二十一页，共三十四页。引起引起(ynq)(ynq)间期延长的药物及引起间期延长的药物及引起(ynq)(ynq)dpdp的发的发生率生率药

7、物类别具体药物Tdp发生率I类抗心律失常药物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5(女男）III类抗心律失常药物多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮索他洛尔3.5(女男）胺碘酮男）促胃动力药阿司咪唑、特非那定0.1抗生素，大环内酯类红霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，0.1抗生素，喹诺酮类氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹诺酮、莫西沙星发生率低，司帕沙星发生率高，0.1抗生素，抗真菌类酮康唑、氟康唑、潘他米丁0.1抗精神病药吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特0.1抗虐药氯氟菲醇、氯喹0.1其它药三氧化三砷、美沙酮美沙酮500ms60

8、ms,QTc500ms。l2.T-U2.T-U波畸形。波畸形。l3.T3.T波电交替。波电交替。第二十五页，共三十四页。急诊急诊(jzhn)心电图心电图QT=500ms,QT=500ms,QTc=625msQTc=625ms波畸形波畸形(jxng)(jxng)第二十六页，共三十四页。波电交替波电交替(jiot(jiot)第二十七页，共三十四页。3.Tdp3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别与多形性室性心动过速的鉴别(jinbi)(jinbi)Tdp多形性室性心动过速QT间期延长正常短长短周期现象有无QRS波尖端扭转有无温醒现象有无冷却现象有无第二十八页，共三十四页。入科心电图：入科心电图：QT

9、=499ms,QT=499ms,QTc=654msQTc=654ms温醒现象温醒现象(xin(xinxingxing)短短短短长长尖端尖端(ji(jindundun)n)扭扭转转第二十九页，共三十四页。冷却冷却(lng(lngqu)qu)现象现象第三十页，共三十四页。4.4.获得性长获得性长QTQT的处理的处理(chl)(chl)：1.1.立即停止明确或可能诱发立即停止明确或可能诱发TdPTdP的药物（的药物（I I类，证据级别是类，证据级别是A A级）级）2.2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIaIIa类，证据级别是类，证据级别是B B级）级）3.3.

10、补钾，并控制于补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L4.5-5.0mmol/L（IIbIIb类，证据级别是类，证据级别是C C级）级）4.4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行临时起搏5.5.患者患者TdPTdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律6.ICD6.ICD植入（不能明确植入（不能明确TdpTdp病因且日后病因且日后(rhu)(rhu)有发生心脏性猝死危险的有发生心脏性猝死危险的患者患者)第三十一页，共三十四页。谢谢 谢！谢！第三十二页，共三十四页。启示启示(qsh)1.1

11、.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图，不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。2.2.获得性获得性LQTSLQTS所致所致TdpTdp是一种较少见但具有潜在致命性的心是一种较少见但具有潜在致命性的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之一。同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教育，提高所有医务生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强教

12、育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救治知识。人员对此的认识，掌握必要的救治知识。3.3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们应该注意观察这类病人的心电图，及时发现察这类病人的心电图，及时发现TdpTdp前的预警信息及评估患者的前的预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予危险因素，必要时给予(jy)(jy)及时停用药物，并给予及时停用药物，并给予(jy)(jy)相应恰当相应恰当及时的处理。及时的处理。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结晕厥病例一例。既往史：一周(y zhu)前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。急诊全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后以1mg/kg/h泵入。5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化钾10ml静滴 Qd。引起间期延长的药物及引起dp的发生率。阿奇霉素发生率远低于红霉素、克拉霉素，0.1第三十四页，共三十四页。