2023年18项医疗核心制度2.docx

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1、十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新工程准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术平安核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息平安管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病

2、史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需 检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限, 需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、

3、重患者时，有组织相关人员会诊、决定 患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要 有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级 医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断 和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。1、三级医师查房规定(1)每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。12)解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗方案，决定大手术及特殊检查，

4、新 的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护理质量、发 现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。1二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草, 重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全名。1五）、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项；有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。1六）、复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自觉病症的主诉（简明 扼要

5、、重点突出）、治疗效果、重要检查结果：有病情变化后的查体：有初诊阳性 体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。（十）、诊断书写要标准，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨 科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原那么上与门诊病历相同，但应突出以下几点：【一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。三）危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关

6、专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写 病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病 历）。患者因同一种疾病再次或屡次入住本院，应写再次或屡次入院记录，要求及特点 按?病历书写根本标准？（试行）的规定。2、对入院缺乏24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录 主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字； 入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小

7、时入出院记录应于患者出院后24小 时内完。3、入院缺乏24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、 入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时 入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不阻碍抢救的前提 下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本 院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，那么由 主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改正多或书写不合格者应重写。病历 书写完毕其真实性必须由

8、患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原那么上由住院医师按有 关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主 治医师按?住院时间超过30天的患者管理与评价制度?要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接 班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24 小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合 我院转院转科规定。(二)病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写

9、内容包括 病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录 为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据 病情变化随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗 意见。(2)患者病情开展或变化(主要病症和体征的判定，处理情况及治疗效果)。(3)与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反响和重要医嘱的修改及理由。(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时

10、进行修正并记录修正诊断的依据 和理由。(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开 等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。(7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。 术前一定要有患者同意书。(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的 理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。(9)患者死亡后，其委托人(代理人)签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记 录。(10)与患者委托人(代理人)沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手 术患者应有与患者或其委托人谈话主要

11、内容的记录。(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意 的记录和签字。(12)输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反响。(13)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明， 并有患者或其代理人(委托人)的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内 应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病 史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时， 均应注明查房医师的全名及职称，假设系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5

12、、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按？会诊制度?规定进行会诊，同时，分别由申请 医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时 间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统 一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记 录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统 一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应

13、写出查 房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使 用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后， 决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书 写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊 手术患者可

14、只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施 行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成 死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按?卫生部关于修订下发住院病历首页的通知？的要求认真填写。首页的 入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部?病种质量评定标准?填写， 危重患者抢救成功标准

15、按照?急症抢救标准和抢救成功标准?填写。（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者 不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该 种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人 填写的，那么由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但

16、患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，那么由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。 6、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合 同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院 号、检查工程名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告工程应与送检或申请检查工程一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报

17、告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据缺乏，原那么上不报告疾病诊断，但影像和组织细 胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核 签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独 或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视 病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及

18、处理事项，手术病人情 况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人 及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立 即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作 人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗

19、措施，以及新 入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交 班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守 卤位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、HI级护理及特别护理 四种。一、特别护理（一）病情依据：1 .病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2 .病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3 .各种严重外伤、大面积烧伤。（二）护理要求：1 .严密观察患者病情变化，监测生命体征。2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 .根据医嘱，

20、准确测量出入量。4 .根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。5 .保持患者的舒适和功能体位。6 .实施床旁交接。二、一级护理（一）病情依据：1 .重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2 .各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3 .瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。（二）护理要求：1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化，2 .根据患者病情，测量生命体征。3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 .根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理.、气道护理及管路护

21、理等，实施平安措施。5 .提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据：1 .病重期急性病症消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床 仍需卧床休息，生活不能自理者。2 .年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3 . 一般手术后或轻型先兆子痫等。（二）护理要求：1 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2 .根据患者病情，测量生命体征。3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 .根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。5 .提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据：L轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。6 .各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。7 .可

22、以下床活动，生活可以自理。（二）护理要求：1 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2 .根据患者病情，测量生命体征。3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4 .提供护理相关的健康指导。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续前方可实施。二、实施者提出书面申请，填写?开展新业务、新技术申请表？，提供理论依据和具 体实施细那么、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准前方可开展 实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家

23、进行阶段性监控，及时 组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相 应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报 告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展 的组织实施工作，密切关注新工程实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做 好记录。临床“危急值报告制度为加强对临床“危急值的管理，确保将“危急值及时报告临床医师，以便临床医师 采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗平安，杜绝病人意外发生，特制定本

24、制度。一、“危急值是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、 检查结果时，说明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者 平安甚至生命，这种可能危及患者平安或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧 急值或警告值。二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟 练掌握各种危急值工程的“危急值范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即 报告临床科室，不得瞒报、 漏报或延迟报告，并在?危急值结果登记本？中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命， 确保医

25、疗平安。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正 常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果 吻合无误后，检查者立即 通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在?检查 危急值结果登记本?上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院 号、检查工程、检查结果、复查结果、临床联系人、联系 、联系时间、报告人、备 注等工程，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复 查。2、临床科室接到“危急值报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主 任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于

26、6小时内在病程记录中记录接收到 的“危急值检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值报告后，如果认为该结果与患者的临床 病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一 致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值，并在报告单上注 明”已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录的原那么。五、“危急值报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术 室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室 等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对

27、所有与危急值报 告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处 理流程。八、“危急值报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的 危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急 值的报告而有所改善，提出“危急值报告的持续改良措施。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济状况、药品价格等因素, 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原那么1 .非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格 相对较低的抗菌药物。2 .限制使用：与非限制使

28、用抗菌药物相比拟，这类药物在疗效、平安性、对细菌 耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3 .特殊使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产 生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或平安性任何一方面的 临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理1. “限制使用的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开 具处方（医嘱）。2. “特殊使用的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊 同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3. 临

29、床选用抗菌药物应遵循?抗菌药物临床应用指导原那么？，根据感染部位、严 重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合 分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原那么，一般对轻度与局部感染患者应首先 选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对 限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应 从严控制。4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量， 并做好相关病历记录。手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实

30、施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。二、木制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写？手术平 安核查表？。五、实施手术平安核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、 病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体、体内植入物、影像学资料等内容。【二）手术

31、开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手 术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉 通路、引流管，确认患者去向等内容。四）三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步 操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好 相应记录，由手术室护士与

32、麻醉医师共同核查。八、住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表? 由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责 任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提出 持续改良的措施并加以落实。临床用血平安管理审批制度一、临床用血应严格执行？医疗机构用血管理方法？和？临床输血技术标准？有关规 定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和平安。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的标准管理和技术指导, 临床用血的方案申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况

33、进行检查，并参与临 床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反响和经血 液途径感染疾病的可能，根据输血技术标准进行相关工程的检验，由医患双方共同签署 输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。五、临床用血适应症根据？输血技术标准？执行，临床用血指征：Hb100g/l,且 Hcl30%六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室 主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。七、临床用血严格执行查对制度，输

34、血时发生不良反响，立即根据输血技术标准进 行处理并填写?输血不良反响报告单？八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋 送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点， 应积极推广，成分输血率应高于90机十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批信息平安管理制度一、计算机平安管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴 力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，假设须拆装，那么通知信息科技术 人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须

35、由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原那么上不许接入互联网。因工作需要接入 互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的 计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或疑心有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科 技术人员负责处理。信息科应采取措施去除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机 上使用来历不明的移动存储工具。网络使用人员行为标准1、不得在医院网络中制作、复制、查阅

36、和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修 改或者增加。8、不得成心制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络平安及正常运行的活动。二、网络硬件的管理网络硬件包括效劳器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配 线架、信息点模块等提供

37、网络效劳的设施及设备。1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根 据其情节轻重予以处分或赔偿。3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前 通知网络管理人员。4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网 络管理人员，在得到允许前方可实施。四、软件及信息平安1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复 制、传播此类软件。3、网络资源

38、及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何 人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文 件交与他人使用。5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的方法或建议, 以提高管理水平。2、二级医师查房规定(1) 一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。 应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责

39、任护士参加。(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了 解病情变化以及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施, 必要时进行晚查房。(4)对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与 讨论，查明原因。(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲 解，不断提高低级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各 项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治

40、疗效果，发现问题，纠正错误。18)检查指导住院医师工作，防止和杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊，特殊检查 申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理.、生活饮食、医院管理各方面意见，协助 护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定(1)对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处 理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等

41、。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原那么、疗效判定、诊疗操作要点、 手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和 管理方面的意见。(6)作好.上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将 导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史， 介绍

42、病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主 任医师、副主任医师结合诊疗标准、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情 况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和 医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理, 经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录 本。会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗平安；在临 床工作中，凡遇疑难、危重

43、病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请 会诊。,1、会诊医师须做到：(1)详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；(2)会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医咽，会诊记录包 括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；(3)必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或局部自费的药物或医用材料以及 特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；(5)会诊过程中要严格执行诊疗标准；(6)严禁会诊医师不亲自查看病人会诊。2、院内会

44、诊：分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通)、 急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。(1)科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师 主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进 一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确， 完整地做好会诊记录。(2)科间会诊：门诊会诊：根据病情，假设需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上 记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门 诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回

45、转给邀 请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊(普通)：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、 体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进 行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的 尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操 作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医 师)根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗平安, 科室不得派住院医师承当会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的 精神和实事求

46、是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即 请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更 不允许推诿扯皮延误治疗。(3)急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经 治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急字。在特殊情况下，可 邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进 行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应 立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救 工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特

47、殊病例需院内大会诊的，科室向医务科 提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的 专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢 救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须 及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报 告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴, 分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位, 要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救 人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严 密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应 复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种 用药要详细交班，所用药品的空安培经二人