2023年18项医疗核心制度.docx

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1、十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。疑难病例讨论制度。会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。手术分级分类管理制度。术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新工程准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术平安核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息平安管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。疗技术准入管理制度?相关要求，结合我院实际情况，参

2、照?新疆医科大学 第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录？，特制定?新疆医科大学第六 附属医院手术分级管理方法试行）?O一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以 下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等，规定手术医师的

3、级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士 学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕 士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床 博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：11）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博 土后学历、从事副主任

4、医师岗位工作2年以上者。12）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持 一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临 场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或 根据实际情况可主持新技术、新工

5、程手术及科研工程手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新工程手术或经主 管部门批准的高风险科研工程手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获 得相应专项手术的准入资格者。九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师取得 现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医 师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任 医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，假设选择不出，不可超范 围开展此类手术。四、手术审批程序1 .手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主 治医师职称以上医师担任，医疗

6、组组长按医师级别确定组内每例手术的术 者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并 审批。2 .科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级 别与手术分类相对应，签字生效。原那么上，不批准越级手术。特殊情况 下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3 .患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别 手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字 方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医

7、师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要 专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或 其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或 授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入 手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的 手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大 学第

8、六附属医院?重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度?或?重大、疑难、 新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理方法补充）？相关要求， 由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审 批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。假设属 高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长 审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师 暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提 下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救 时机。4、新技术、新工程

9、、科研手术1） 一般的新技术、新工程手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科， 由医务科备案并审批。2）高风险的新技术、新工程、科研手术由医院上报省卫生厅审批。 必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意前 方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写?新疆医科大学第六附属医 院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单？。1）该学科新开展或高难度的重大手术。12）邀请院外、国内相关专家参加的手术。3）预知预后不良或危险性很大的手术。4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领

10、导，省内外知名人士）的手术。6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科 室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按？执业医师法？、? 医师外出会诊管理规定？的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的 手术不得超出其在本细那么规定的相应手术级别。七、行政管理1、为了确保医疗平安，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级 手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科 室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级 别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更

11、申 请表上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字 盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及 各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据 病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分 级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有 上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病 人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新工程、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意， 并签署知情同意告知书。对违反本标准超权限手术的科室

12、和责任人，一经查实，将追究科室和 责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是标准医疗行为，保障医疗平安，维护病人 利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度一、所有住院手术病例急诊入院手术除外均应进行术前讨论，特 殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或 副主任医师以上人员组织主持），手术医师、护士及有关科室医务人员 参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专 家进行讨论。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症； 术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方

13、案；术中可 能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症 的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术 也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临 床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后 二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医 师和护士长参加。4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主 治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医 师重

14、点对诊断、治疗、死因和存在的缺乏进行进一步综合分析，提出改进 措施。5、讨论情况记入专设的?死亡病例讨论本？中，要求有完整的死亡讨论记录, 由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门 诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、 姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符 合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核 对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要 注意

15、配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手 术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物 过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器 械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签 （药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对 姓

16、名、年龄，并交代用法及本卷须知。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要 重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时

17、，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图、根底代谢等部门）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊

18、断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的?病历书写根本标准？，应当客观、 真实、准确、及时、完整。 二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整, 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。三各种病症、体征均须应用医学术语，

19、不得使用俗语。四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和 处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注 意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如

20、接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转 医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人 员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正（副主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者 入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查 房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记 录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关 文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。1、三级医师查房规定U）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师

21、、进修医师、护士长和有 体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、标准执 行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华 人民共和国法定计量单位，如米5、厘米cm）、升（L）、毫升（ml）、 千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。（六病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录 单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按

22、照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特 殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等）， 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施 保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属, 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十、按规定真实、客观地完成

23、患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色黑色钢笔、圆珠笔书写。三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰 工整、不潦草，重要字段不得有涂改。四）、医师签字要签全名。【五）、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置; 有医师签名。【六）、复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自觉病症 的主诉简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；有病情变 化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师 签名。七、有药物过敏史者，应在门

24、诊病历首页注明过敏药物名称。八、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。1十）、诊断书写要标准，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有 鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原那么上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应表达首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或 转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应 先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救

25、为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病 历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或屡次入住本院，应写再次或 屡次入院记录，要求及特点按?病历书写根本标准？（试行）的规定。2、对入院缺乏24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录 应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由 以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24 小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院缺乏24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详 细记录主诉、入院时情况、查体、入

26、院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡 原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不阻碍 抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等1未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历, 必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区 无住院医师时，那么由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修 改正多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属 签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原那么上由住 院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交接班记录

27、、转科 记录可代替阶段小结。主治医师按?住院时间超过30天的患者管理与评价 制度?要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师 及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者 转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记 录。书写文件必须符合我院转院转科规定。二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书 写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写 “病程记录为标题，

28、另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及 下一步诊疗意见。2）患者病情开展或变化主要病症和体征的判定，处理情况及治疗效果）o（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。4）重要治疗的名称、方法、疗效及反响和重要医嘱的修改及理由。5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正 诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床 旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书

29、写。术前一定要 有告知同意书。7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后 情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并 说明拒绝的理由以及患者或其委托人代理人的签字。（9）患者死亡后，其委托人代理人签署死亡通知书后是否同意尸解， 应有相关记录。10）与患者委托人代理人沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项 应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委 托代理人同意的记录和签字。12输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反响。13）患者出

30、院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者, 应记录注明，并有患者或其代理人委托人的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人, 24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重 点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依 据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，假设 系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签 字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按?会诊制度?规定进行会诊，同时， 分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊

31、记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、 患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科 会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。 在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中, 一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措 施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时, 应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、 抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓 名和职称等。1

32、0、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代 理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患 方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以 上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加 讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必 须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的 记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完

33、成手术记录，同时应有主刀医师的 签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并 在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按?卫生部关于修订下发住院病历首页的通知？的要求认真填 写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部?病种质量评定 标准?填写，危重患者抢救成功标准按照？急症抢救标准和抢救成功标准? 填写。四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等

34、，应由患者本人签署同 意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人 告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题 与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理 人或委托人填写的，那么由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他 人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，那么由其法定代理人或近亲属签署有 关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录

35、中，如实记录拒 签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（:六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、 床号、住院号、检查工程名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告工程应与送检或申请检查工程一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参 考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据缺乏，原那么上不报告疾病诊断，但影 像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果

36、应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业 医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位 多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班 时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项， 手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工 作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊 入院的病人及时检查

37、，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病 人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及 联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病 房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。 8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措 施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死 亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据

38、情况安排好 值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护 理及特别护理四种。一、特别护理（一）病情依据：1 .病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2 .病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3 .各种严重外伤、大面积烧伤。（二）护理要求：1 .严密观察患者病情变化，监测生命体征。2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 .根据医嘱，准确测量出入量。4 .根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。5 .保持患者的舒适和功能体位。6

39、.实施床旁交接。二、一级护理（一）病情依据：1 .重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2 .各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱 者。3 .瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。（二）护理要求：1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化，.根据患者病情，测量生命体征。2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 .根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、关人员参加。12解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗方案，决定大手术及特 殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。13抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护 理质量、发

40、现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。4利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。15听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的 方法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定11) 一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超 过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。2对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检 查措施，了解病情变化以及疗效判定。(3对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可 行处理措施，必要时进行晚查房。14对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，

41、应进行 重点检查与讨论，查明原因。5疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实 际，系统讲解，不断提上下级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检 查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题, 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。4 .提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据：1 .病重期急性病症消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵 引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2 .年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3 . 一

42、般手术后或轻型先兆子痫等。（二）护理要求：1 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化，.根据患者病情，测量生命体征。2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 .根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。4 .提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据：1 .轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2 .各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3 .可以下床活动，生活可以自理。（二）护理要求：1 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化，.根据患者病情，测量生命体征。2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3 .提供护理相关的健康指导。新技术准入制度 一、新技术应按国家有关规定办理相关

43、手续前方可实施。二、实施者提出书面申请，填写?开展新业务、新技术申请表？，提供 理论依据和具体实施细那么、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字 同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批 准前方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应 告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段 性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技 术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务 科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨

44、论决定新业务、新技术 的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、 新技术开展的组织实施工作，密切关注新工程实施中可能出现的各种意外 情况，积极妥善处理，做好记录。临床“危急值报告制度为加强对临床“危急值的管理，确保将“危急值及时报告临床医师， 以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗平安，杜绝病 人意外发生，特制定本制度。一、“危急值是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现 这种检验、检查结果时，说明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及 时处理，有可能危及患者平安甚至生命，这种可能危及患者平安或生命的 检查数值称为危急值，危急值也称为

45、紧急值或警告值。二、各医技科室医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体 工作人员应熟练掌握各种危急值工程的“危急值范围及其临床意义，检 查出的结果为“危急值，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复 核后，立即 报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在?危急值 结果登记本？中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值报告后，应立即采取相应措施，抢 救病人生命，确保医疗平安。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值时，检查者首先要确认仪器和检查 过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查, 复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即通知患者所在临床科室 或门急诊值班

46、医护人员，并在?检查危急值结果登记本?上详细记录，记录 检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查工程、检查结果、 复查结果、临床联系人、联系 、联系时间、报告人、备注等工程，并将 检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值报告后，须紧急通知主管医师、值班 医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内 在病程记录中记录接收到的“危急值检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值报告后，如果认为该结果与 患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复 查。如复查结果与上次一致或误差在许

47、可范围内，检查科室应重新向临床 科室报告“危急值，并在报告单上注明“已复查。报告与接收均遵循 “谁报告接收），谁记录的原那么。五、“危急值报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是 急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、 心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所 有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容 包括危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医 务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的 变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告的 持续改进措施。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济状况、药 品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进 行分级管理。一分级原那么.非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对