太原市医疗保障定点零售药店申请承诺书.docx

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1、太原市医疗保障定点零售药店申请承诺书申请人申请人电话药店名称地址机构固定电话行政区划是否属于医保定点协议签署有效期限至邮政编码开业时间法定代表人法定代表人电话医保负责人医保负责人电话申请事项办理人申请事项办理人电话建筑面积（平米）营业面积（平米）药店经营类型连锁店统社会信用代码营业执照注册日期药品经营许可证证号证书有效期限经营范围药品经营质量规范认 证证书编号证书有效期限认证范围经营药品种数医保药品种数单位开户银行单位开户银行账号总人数执业药师（人数）其他人员（人数）申请意愿上年度业务收支情况总收入中成药草药西药其他备注申请机构承诺本单位自愿承担太原市定点医保服务，申请成为太原市医疗保障定点零

2、售药店,并对以下事项作出郑重承诺：1 .知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的填报内容及申报材料真实、 准确、完整、有效。若因提供虚假信息所产生的一切后果，愿承担一切 法律责任。2 .能够按照市医保智能监控管理要求，将医保监控系统、医保结算系统 和药店信息系统对接（在规定时间内未达到联网要求的，即视为自动放 弃申报资格），保证数据的真实性、完整性。3 .签订医保服务协议后，严格执行国家及省、市有关医疗保险的相关规 定，切实履行医保服务协议内容，规范医保服务行为。4 .如有违反以上规定行为或因违规、造成社会影响、被行业处罚的，自 愿接受终止定点服务，且三年内不予申报定点资格（含总公司下连锁及 加盟店）的处理，并承担相应的法律责任。承诺单位法定代表人：单位（盖章）：签字日期：年月日