2021新冠灭活疫苗知情同意书最新版3周岁.docx

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1、新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书1 .新型冠状病毒及新型冠状病毒灭活疫苗背景简介新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称“新型冠状病毒肺炎”）作为急性呼吸道传 染病，已纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并按甲类传染病 管理。新型冠状病毒（以下简称“新型冠状病毒病毒”）主要通过呼吸道飞沫和亲密 接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒病毒后 可能会消失发烧、咳嗽等不同程度的临床病症，严峻者会进展为肺炎，甚至死亡。感 染新型冠状病毒病毒后的死亡率也许在0.6%左右，而且会随着年龄增长而急剧提升。人群普遍易感新型冠状病毒病毒，被感染者多为成年人。老年人和免疫力低下

2、、 有基础疾病者更简单被感染。2 .疫苗品种新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）。3 .作用与用途接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起 的疾病。4 .接种对象本品适用于3周岁及以上人群。5 .接种程序用法：接种途径是肌肉注射，最正确部位为上臂三角肌。用量：基础免疫为2剂次，间隔23周，第2剂在8周内尽早完成。接种剂量:0. 5ml o6 .接种禁忌（1）对本疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者, 或以前接种同类疫苗时消失过敏者；（2）既往发生过疫苗严峻过敏反响者（如急性过敏反响、血管神经性水肿、呼吸 困难等）；（3）患有未掌握的癫痫和

3、其他严峻神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利 综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）发热或者急性疾病期患者，应推迟接种本疫苗。（5）慢性疾病的急性发作期，或未掌握的严峻慢性病患者。7 .留意事项（1）接种本疫苗后接种者应在现场观看至少30分钟。（2）接种当日避开注射部位沾水并留意局部卫生，以防诱发皮肤感染。（3）与其他疫苗接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等缘由需接种狂犬病 疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新型冠状病毒病毒疫苗的接种间隔。（4）正在接受免疫抑制剂治疗或注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本 疫苗，以免影响免疫效果。（5）同任何疫苗一样，接种本疫苗后不肯定产生10

4、0%保护效果。8 .不良反响接种本疫苗与其他任何疫苗一样，可能会消失一些常见反响，包括接种部位瘙痒、 触痛等；全身反响如发热、头痛、乏力、恶心、腹泻、肌肉痛、关节痛、嗜睡等；一 般不需处理，即自行消退，病症较重者可在医生指导下赐予对症处理。偶有严峻过敏 反响，应准时就诊。极少数人因个体差异可能会消失局部脓肿、过敏性皮疹等特别反 应，可到医院就诊，经对症处置后即可痊愈。虽然本疫苗目前尚未监测到与疫苗相关 的严峻特别反响，但在已上市的其他疫苗接种后可偶见过敏性休克、过敏性紫瘢等严 峻特别反响，消失上述不良反响需准时就诊。下面由医护人员填写为了保证您能够平安有效地接种，请您协作医护人员供应以下信息：

5、1 .是否发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期？口是口否2 .是否对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严峻过敏反响？口是口否3 .是否有未掌握的癫痫、脑病，其他进行性神经系统疾病？口是口否4 .是否在妊娠期或哺乳期？口是口否5 .是否患有出血性疾病？是口否6 .是否患有其他严峻疾病，请注明口是口否7 . 14天内是否接种过其他疫苗？ 1个月内是否使用过免疫球蛋白？ 口是口否依据您供应的信息和目前的健康状况，您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种。可以接种。暂缓接种。不行以接种接种日期：年月日填表医生：本栏由受种者或监护人填写本人对上述信息已了解，供应资料属实，自愿进行接种。受种者： 身份证号码：联系 ：监护人： 身份证号码：联系 ： 监护人与受种者的关系：O本人O父亲。母亲。其他（请注明）