新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷.docx

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报考岗位:联系 :新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷姓 名:身份证号:1 .您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他病症。口有 口没有2 .您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区）, 或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有 口没有3 .您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有 病例报告社区的发热或有呼吸道病症的患者；是否属于疾控或社区要求 隔离的密切接触者。口有 口没有4 .您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性 者）有接触史。口有 口没有.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有 口没有.您或您的家属是否由外地或境外返回长沙缺乏14天。口有 口没有果有，注明返回日期 和出发地 0本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承当相应法律责任。本人签名确认:填写日期（筛查当日）:请考生自行打印并如实填写此表,在笔试现场交监考老师存档。