上市公司实施股权激励计划申请书.docx

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1、中国结算深圳分公司上市公司股权激励业务表格目录上市公司实施股权激励计划申请书2股权激励股票归属登记申请书3风险承诺书4股权激励限制性股票回购注销申请表5行权专用资金交收账户开立申请表7股权激励计划调整期权数量和行权价格申请表7上市公司实施股权激励计划申请书（适用于第一类限制性股票授予登记）公司名称股票简称股票代码限制性股票授予数量授予价格（元）授予日期授予人数股票来源口定向增发口回购有效期限（月）股票期权期权简称期权代码授予数量行权价格（元）授予日期授予人数行权等待期（月）有效期限（月）行权起始日行权截止日上市公司声明我公司股权激励计划已经股东大会审核通过，现申请办理限制性股票/口期权授予登记

2、，数量共计（股/份）,请贵公司按照明细内容予以办理。我公司承诺所提供的股权激励计划登记申请材料真实、准确、完整、合法，因提 供申请材料有误而产生的一切法律责任由我公司承担。股份有限公司股权激励股票归属登记申请书公司名称证券简称证券代码股票来源口定向增发口回购无限售流通股股数人数股权激励限售股股数人数授予价格上市公司声明本公司股权激励计划已经由股东大会审核通过且已满足归属条件，现申请办理股权激励股票归属登记，数量共计 股，请贵公司按照明细内容予以办理。本公司承诺所提供的股权激励计划登记申请材料真实、准确、完整、合法，因提供申请材料有误而 产生的一切损失和法律后果，均由本公司承担。股份有限公司（公

3、章）风险承诺书中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司：我公司已充分了解：股权激励限制性股票完成登记后，相应股份可能发生 司法冻结或司法扣划等情形，将导致我公司在激励条件不满足时无法回购注 销相应限制性股票，我公司总股本也将无法按计划收缩，并可能引发股东权益 被摊薄、相关指数计算失真、影响指数相关产品如ETF或LOF的操作等一系 列风险问题。我公司自愿承担办理此股权激励计划限制性股票授予登记业务带来的一 切风险和后果。若此业务今后给贵司造成任何纠纷，均由我公司承担全部责任 并负责解决，贵公司不承担任何责任。特此声明。股份有限公司股权激励限制性股票回购注销申请表公司名称证券简称证券代码本次注销数（

4、股）涉及人数回购账户号码回购账户名称注销申请说明：我司股权激励计划股份回购注销事项已经法定程序履行完毕，现申请回购注销申请，数量共计XXXX股，请贵公司按照明细内容予以办 理。我公司承诺所提供的股权激励计划回购注销申请材料真实、准确、完整、合法，因提供申请材料有误而产生的一切法律责任由我公司 承担。XXXX股份有限公司XXXX年X月XX日上市公司实施股权激励计划期权自主行权申请书上市公司名称期权代码期权简称标的证券代码标的证券简称股票来源自主行权期权数量行权价格自主行权批次拟开始日期截止日期可自主行权激励对象人数主办证券公司结算备付金账号结算备付金账户名称上市公司声明我公司股权激励计划己经股东

5、大会审核通过，现申请办理（期权简称：、期权代码：）自主行权登记业务，数量共计（份）,请贵公司按照明细内容予以办理。我公司承诺所提供的股权激励计划登记申请材料真实、准确、完整、合法，因提供申 请材料有误而产生的一切法律责任由我公司承担。股份有限公司 年月日行权专用资金交收账户开立申请表申请单位全称权证编码权证简称联系人联系电话传真邮政编码联系地址本公司现申请开立行权专用资金交收账户，并承诺遵守贵公司各项业务规 章制度。上市公司公章年 月曰股权激励计划调整期权数量和行权价格申请表公司名称证券简称证券代码期权简称期权代码存续起始日期存续截止日期行权起始日期行权截止日期原期权数量（份）调整后数量（份）原行权价格（元）调整后价格（元）申请调整原因股份有限公司