职业病诊断鉴定申请表.docx

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职业病诊断鉴定申请表鉴定对象性别身份证号码申 请人与鉴定对象关系联系电话申请日期申请诊断鉴定次数通信地址邮政编码工作单位邮政编码单位联系人联系人电话原诊断机构诊断结论申请诊断鉴定原因：职业接触史：提交的资料名称及份数：1、职业病诊断鉴定申请书份;2、职业病诊断证明书份;3、职业史、既往史份;4、职业健康监护档案5、近期职业健康检查检验结果5、近期职业健康检查检验结果份;份;6、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料份；7、用人单位证明当事人在本单位基本情况的材料份；8、身份证复:印件份；9、其他必要的有关材料份。备注：申请人签名经办人签名注：本表格一式一份，由鉴定机构存档。