东莞市护理院日常生活能力评定量表.docx

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东莞市护理院日常生活能力评定量表定点医疗机构（公章）评定人员签名评定时间：年 月曰注：此量表满分为100分。得分100分为完全自理，261分表示有轻度功能障碍；6041分 表示有中度功能障碍；40分表示有重度功能障碍。入院前需要对患者进行日常生活能力 评定。评定由有资质医生与护士各一人实施并签名确认。患者姓名身份证号个人身份在职口退休口居民口病情描述及诊断项目评定标准评分分值 标准初步测评 得分复核测评 得分1、进食较大和完全依赖0需部分帮助夹菜盛饭5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（。次/24小时；1次/周）5能控制107、如厕依赖0需部分帮助5自理108、床椅转移完全依赖别人0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10自理159、彳凝不能走0在轮椅上独自行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合计100