安徽省教师资格申请人员体检表幼儿园.docx

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安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）姓名年龄性别婚否民族相片籍贯身份证号联系电话既往病史（本人 如实填写）0.无1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高Cm体重Kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它（粘贴检查单处）内营养状况科血压医师意见：签名：心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名：妇科 检查滴虫签名：外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌）实验室检查血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：淋球菌签名：梅毒螺旋体签名：胸部透视签名：体检结论负责医师签字:体检医院体检医院公章意 见年 月 日说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格”两种结论，并说明原因。