XX第二人民医院医保基金自查报告20230130.docx

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1、XX第二人民医院医保基金自查报告接到县医保局关于对医保基金使用做好自查整改工作的 通知后，我院立即根据相关政策、对照有关标准，查找不足， 积极整改，具体汇报如下：一、超范围用药问题我院严格按照上级要求建立健全各项规章制度，严格掌 握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原 则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病 历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行 监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。针对超范围用药问题，我院组织药剂科、信息科、医务 科、医保服务站等科室全面自查2021年7月1日至2022年 12月3日的限用药清单，并对清单药品及住院病历逐

2、一进行 了筛查。目前发现部分问题如下：1、奥扎格雷钠氯化钠注射液限新发的急性血栓性脑梗死, 支付不超过14天。经自查住院病历，部分住院患者非新发 的急性血栓性脑梗死。涉及超限制用药22. 96元。2、毗拉西坦限外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过 14天。经查询住院病历，部分患者住院病历中未标明是否有 脑外伤病情。涉及超限制用药8. 48元。3、盐酸氨澳索注射液限无法使用氨澳索口服制剂的排痰 困难患者。经查询住院病历，部分病例未在住院病历中注明 是否无法使用口服制剂。涉及超限制用药6. 09元。4、注射用哌拉西林钠他陛巴坦钠限有明确药敏实验数据 或重症感染的患者。选择抗生素原则上临床应根据患者

3、的实 际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合 考虑，由于细菌培养和药物敏感试验常需时间较长，且价格 较贵，个别病人不愿接受药敏检测，存在无药敏实验证据用 药情况。涉及超限制用药19. 21元。二、整改措施一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和 持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评 价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理 责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、 监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中 存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等 流程。重新规范了医师

4、的处方权。二是临床工作严格执行医疗核心制度。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平， 提高医疗质量。明确药物适应证，合理使用抗生素首先要有 明确的适应证，必须是细菌性感染且有明确的感染部位、感 染性质和感染诊断，进行病原学检查，根据细菌药敏谱选用 细菌敏感度高的药物，还应考虑细菌的耐药性。加强临床药 学指导和病原学监测，临床药师应参加临床查房、会诊及病 例讨论，协助医护人员合理使用抗生素，及时发现不良处方 和医嘱，并予以纠正。进一步改善细菌实验室的条件和提高 病原学检测水平，发展快速检验技术，为临床合理选用抗生 素提供依据。同时要加强对抗生素监管，制订院内抗生素应 用细则，使抗生素的应

5、用更加合理。三是不断提高病历质量。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次 审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，使病历质量 和运行得到有效监控，医疗质量有显著提高。四是加强住院管理，规范住院程序及收费结算。严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要 根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合 理的药品目录内的药品。因病情确需使用药品目录 外的自费药品、特定药品、以及需自负部分费用的医用材料 和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，经患者或 其家属同意后签订知情同意书方可使用。五是加强系统的维护及管理。医院重视信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信 息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保局的要求 由专人负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇 有问题及时与软件公司和医保局联系，不能因程序发生问题 而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快 速的结算。同时，下一步做好自费药品的编码对应工作，维 护基金安全。