【申请书：新办】食品经营许可证申请书(食品销售类).docx

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1、NO :食品经营许可证申请书（食品销售类）经营者名称:1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请 材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。领取人身份证明复印件粘贴处或见所附材料备注委托书兹委托（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理 （名称）的食品经营许可证申请相关手续。

2、委托事项及权限：1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意口不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、口同意口不同意在申请材料上代为签署营业执照等主体资格证明上载明的负责人姓名；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其 本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打J；第6项按

3、授权内容自行填写。委托代理人身份证明复印件粘贴处或见所附材料附申报资料资料名称1 .食品经营许可证申请书；.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；2 .与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；3 .食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置 等保证食品安全的规章制度；4 .利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的 产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可 证的公示方法等材料；5 .申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）， 提交生产单位的食品生产许可证复印件；6 .申请人委托他人办理食品

4、经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以 及代理人的身份证明文件食品经营者承诺书为加强食品安全管理，保障消费者合法权益，根据食品经营许可管理办法、江苏省 食品经营许可（食品销售类）审查细则相关要求规定的食品经营者的义务，现郑重承诺：（一）从事食品销售经营活动，依法取得食品经营许可，并领取营业执照；在许可范围 内从事相应的食品经营活动，并承担食品安全责任。（二）建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配备专 职或者兼职的食品安全管理员，未通过考核的食品安全管理员不得上岗。（三）本经营者已取得所申报地址作为本经营者经营场所的合法使用权，详细地址表述 真实无误；所申报经营场

5、所的法定用途非住宅，且符合环保、消防有关规定，未违反中华 人民共和国大气污染防治法第八十一条规定。（四）保持经营场所环境整洁、卫生，布局合理；具有与经营的食品品种、数量相适应 的生产经营设备或者设施；贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清 洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物 品一同运输；销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温度、空间隔离等特殊要求, 防止交叉感染。（五）建立并执行从业人员健康管理制度，从事接触直接入口食品工作的工作人员要定 期健康检查，取得健康证明后方可从事食品经营；不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾 病

6、的人员从事接触直接入口食品的销售活动。（六）不经营法律规定禁止经营的食品；所经营的食品符合食品安全标准；发现经营的 食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营 和通知情况。（七）采购食品，查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，保存供货者 的许可证、营业执照复印件，并保留每次进货的票据或清单。如符合法律规定的相关条件， 还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查验记录、批发记录或者票 据、清单的真实，保存期限不少于二年。（A）按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过 保质期的食品；按照食品标签标示的警

7、示标志、警示说明或者注意事项的要求，销售预包装 食品。（九）销售散装食品，在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质 期、生产（经营）者名称及联系方式等内容。（十）主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换退货等义务。（十一）食品批发销售经营者应当建立食品批发销售记录制度，建立健全食品安全追溯 体系，保证食品可追溯。建立食品批发销售台账，记录或凭证保存期限不得少于产品保质期 满后六个月；没有明确保质期的，保存期限不得少于二年。（十二）销售乳制品的，遵守有关乳制品经营的法律、法规要求。负责人签名：食品经营许可证申请表经营者名称统一社会信用代码住 所经营场所地址经营

8、场所类型口自有口租赁经营场所面积平方米仓库地址（如有）仓库类型口自有口租赁仓库面积平方米经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社 口其它从业人员数应体检人数主体业态主体业态：口食品销售经营者备注：口食品批发配送商口食品批发销售商口商场超市口食杂店食品自动销售商1 .是否含网络经营：口是，口否；网址如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2 .是否利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。经营项目1 .预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2 .散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售填报说明：口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售是否含

9、散装熟食销售：口是，口否3.特殊食品销售其他婴幼儿配方食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品制售（含裱花蛋糕）糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）9. 口自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒）是否含自酿酒制售：口是，口否10. 其他类食品制售保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件 一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签字（盖章）：委托代理人签字：年

10、 月日年 月日1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .统一社会信用代码栏填写营业执照标注的统一社会信用代码。无社会信用代码的，填写营业执照号码; 无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机 构证、相关身份证件）内容一致。4 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打J。负责人、食品安全管理员情况表负责人姓名手机号码证件号码食品安全管理员姓名手机号码证件号码身份证件复印件粘贴处 或见所附材料身份证件复印件粘贴处 或见所附材

11、料食品安全管理员姓名手机号码证件号码食品安全管理员姓名手机号码证件 号码身份证件复印件粘贴处 或见所附材料身份证件复印件粘贴处 或见所附材料负责人、食品安全管理员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。负责 人、食品安全管理人员均不存在被依法禁止或限制从事食品经营活动的情形。同时，本单位（本人） 将严格遵守食品安全法等法律法规的规定。负责人签字（盖章）：食品安全管理员签字（盖章）:年 月 日年 月 日注：填制不下的，可另备页面载明。接触直接入口食品从业人员

12、情况表姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：注：填制不下的，可另备页面载明。姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：姓名：手机号码：食品安全设施设备登记表分类清单明细冷藏类口分体岛柜 口冷藏库口冷冻库口冷藏柜陈列类口冰台口展示柜口容器货柜类口货架 口柜台 口热柜 口冷柜防护类口水池口防尘网（罩）口防蝇网（罩）口防鼠器口废物箱口洗手消毒设备其它备注根据实际情况在清单明细前面对应栏内打勾，未列举出的在清单 明细后面的“其他”栏填写。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人 （单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签名：年 月 日核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期年 月日领取许可证情况本人领取了食品经营许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）：年月日