上海市退休和生活困难妇女常见病筛查恶性肿瘤个案表.docx

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1、附件4上海市退休和生活困难妇女常见病筛查恶性肿瘤个案表编号（区号+年份+季度+序号）姓名 联系人 联系 一、个人情况： 出生日期（年、月）口口口口口年龄（实足）口口文化程度：口1、文盲2、小学3、初中4、高中/中专学5、大专6、本科及以上 家庭平均月收入元 户籍 口本市 口外地常住 职业：口1、工人2、农民3、职员4、专业技术 人员5、行政干部（公务员）6、商业服 务人员7、文艺8、个体9、无业10、 退休11、其他二、月经婚育和性生活史初潮年龄（未来潮填99）初次性交年龄（未有性交填00）性伴侣数量（按有性生活后的总数填写）口 结婚年龄（未婚填。0）第一胎生育年龄（未生育填0。） 绝经年龄（

2、未绝经填。）口 月经情况1、正常2、异常口结婚史：口1、结婚1次2、2次3、3次 生育史：足产数口口早产数口口流产数（包括宫外孕等）口口存活数口口 上次宫颈HPV检查时间（年、月）口口结果HPV疫苗接种0、无 1、有接种型别：口1、二价疫苗2、四价疫苗3、九价疫苗接种日期：（年、月）口口至口口自述病症及持续时间三、高危因素。、无1、有精神因素口高脂高胆固醇饮食口酗酒口经常吸烟（每日2。支及以上）口近2年5次的透视或摄片口本人恶性肿瘤史名称口家族恶性肿瘤史名称口连续使用雌激素时间口连续使用孕激素时间口宫颈上皮内瘤变口月经失调口内膜上皮内瘤变口多囊卵巢口高血压口糖尿病口肥胖口性病病名口盆腔放疗史口

3、其他情况口四、筛查情况筛查日期（年、月）口口口口口筛查类别：口1、普通2、贫困退休工程3、农村两癌项 目筛查单位：口1、市级综合 2、市级妇幼3、区级综合4、区级妇幼 5、街道或社区6、其他筛查单位名称受检单位名称上次宫颈细胞学检查时间（年、月）口口结果病理诊断名称筛查时阳性体征。、无1、有外阴口阴道口宫颈口宫体口附件口乳房口阳性体征描述五、诊断情况：确诊日期：（年、月）确诊医院：口1、市级综合2、市级妇幼3、区级综合4、区级妇幼5、街道或社区6、其他确诊医院名称： 诊断手段：（有那么打勾） 宫颈细胞学检查口HPV检查口宫颈活检口诊刮口B超（内膜厚度 mm）钳靶口腹腔细胞学口病理切片口其他方法

4、口病理诊断1、口2、口3、1、宫颈鳞癌 2、宫颈腺癌3、宫体腺癌 4、其他类型宫体癌5、卵巢上皮性癌 6、卵巢性索间质肿瘤7、卵巢生殖细胞肿瘤 8、卵巢转移性肿瘤9、卵巢非特异性间质肿 瘤1。、其他类型卵巢癌11、输卵管癌12、 外阴癌13、乳腺癌 14、其他临床分期：口1、0 期 2、I 期 3、II 期4、III期 5、IV期 6、不明六、治疗情况治疗开始日期（年、月） 治疗医院口1、市级综合2、市级妇幼3、区级综合4、区级妇幼5、街道或社区6、其他治疗医院名称治疗方法。、无1、有手术口放疗口化疗口内分泌激素口中药口 治疗结果：（随访5年,限于宫颈癌、乳腺 癌、宫体癌和卵巢癌）第1年 1、生存 第2年 1、生存第3年 1、生存 第4年 1、生存第5年 1、生存 如死亡，原因为：1、本疾病所致3、意外第1年 1、生存 第2年 1、生存第3年 1、生存 第4年 1、生存第5年 1、生存 如死亡，原因为：1、本疾病所致3、意外2、死亡3、失访口2、死亡3、失访口2、死亡3、失访口2、死亡3、失访口2、死亡3、失访口 2、其他疾病所致填表单位：医疗机构 填表人：联系 ： 填表日期：年月日 审核单位：区妇幼保健所 审核人：联系 ： 审核日期：年月日