内科医师规范化培训临床问诊检查操作-腹部检查评分标准.docx

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1、腹部检查评分标准项目（分）内容和评分细则满分（分）得分 （分）扣分 （分）操作前准备（5）着装：着装整洁、戴口罩；准备：皮尺、听诊器1跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作1患者准备：排空膀胱1患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露腹部1检查者位置：站在患者右侧1视诊 (15)准备充分暴露（上至剑突，下至耻骨联合）1光线充足柔和，切线位观察1外形是否对称平坦、膨隆、凹陷、舟状腹1腹围测量方法患者排尿后平卧，正常腹式呼吸1用软尺经脐绕腹1周，测得的周长用cm表示1呼吸运动呼吸自如1胸式呼吸或腹式呼吸为主1腹壁静脉腹壁静脉无曲张1腹壁静脉曲 张时检查血 流方向选择一段没有分支的腹壁静脉0.5

2、检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一 只手指紧压静脉向外滑动挤出该段静脉内血液，至一定 距离放松该手指，另一手指紧压不动0.5如静脉迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手 指的一端0.5同法放松另一手指0.5胃肠型及 蠕动波有无胃肠型及蠕动波1腹壁皮肤是否有皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛及上腹部搏动3听诊 (10)肠鸣音脐部或台下腹部1听诊时间Nmin1报告：正常45次/min1血管杂音腹主动脉一腹中部1肾动脉一上腹部两侧1骼动脉一下腹部两侧1股动脉一双侧腹股沟1静脉性杂音1摩擦音肝区有无摩擦音1脾区有无摩擦音1触诊 (50)体位患者取仰卧位，双腿屈起稍分开2准备嘱患

3、者作缓慢腹式呼吸1医生的手必须温暖1顺序由浅入深、由下至上1由不痛到痛的部位1项目（分）内容和评分细则满分（分）得分 （分）扣分（分）触诊 (50)腹壁紧 张度浅部触诊法，要求右手全手掌平贴，掌指关节伸直1报告腹壁是否柔软1压痛及 反跳痛深部滑行触诊，要求右手全手掌平贴，四指并拢，掌指关节伸直1深压触诊法检查麦克伯尼点压痛1以二、三个手指逐渐按压触摸腹部深在病变部位，明确压痛的局限部位1在深压的基础上迅速将手松开0.5询问患者是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情0.5报告有无压痛及反跳痛1腹部肿块深部滑行触诊，必要时双手触诊1判断有无肿块1有肿块需描述大小、部位、质地、表面状态、压痛、边

4、界运动度、搏动性 及与邻近脏器的关系3肝多用深部滑行触诊或双手触诊或勾指触诊1手指与肋缘大致平行放于患者右锁骨中线1从脐水平逐渐向上，必要时从骼前上棘或更低乎面开始1手落后于腹壁抬起，先于腹壁下去1同法继续在前正中线检查，从脐水平逐渐向上1记录肝在右锁骨中线肋弓下（平静吸气状态测量），以cm表示1剑突下至肝下缘的垂直距离。以em表示1注意大小、质地、边缘和表面状态、压痛（肝颈静脉回流）、搏动及肝区 摩擦感、肝震颤2脾深部滑行触诊或双手触诊，右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊1与左肋弓大致成垂直方向，直至左肋缘1如平卧位不能触及脾时，可让患者改为右侧卧位检查1注意大小质地、压痛、边缘、切迹、表面

5、状态2记录方法：第I线（甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距 离；第II线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离；第 HI线（丁戊线），脾右缘与前正中线的距离1轻度增大时只作第I线测量；明显增大时加测第h线和第m线测量1胆囊肿大的胆囊用深部滑行触诊1Murphy征是检查胆囊压痛的方法0.5医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处嘱患 者缓慢深吸气1吸气过程中胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛1因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性，否则为阴性0.5肾双手触诊法，左手掌从后面托起腰部，右手掌平放在腰部，吸气时双手配 合夹触肾1尿路

6、压痛点：季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于 肾盂位置1上输尿管点：脐水平腹直肌外缘1项目（分）内容和评分细则满分（分）得分 （分）扣分 （分）触诊 (50)肾脏中输尿管点：骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处1肋脊点：背部第12肋骨与脊柱交角的顶点1肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘交角的顶点1膀胱只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触及1胰腺胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，正常不能触及1液波震颤用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端轻轻叩对侧腹 壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感0.5请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查

7、者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来 的波动1用于检查腹水患者，提示液体3000ml以上0.5振水音冲击触诊法0.5用手指在患者腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击 而发出的声音称为振水音，如水在水瓶内或热水袋内振荡的响声1需清晨空腹或餐后8h以上检查0.5提示胃排空障碍如幽门梗阻或胃扩张0.5叩诊 (16)手法以左手中指末端关节为叩诊板指，用右手中指指尖叩诊，连续叩击23 次，叩诊手指离开板指2腹部叩 诊音鼓音1普遍叩诊，从左下象限逆时针至右下象限再至脐部结束1肝浊音界 及肝区叩 痛右锁骨中线第2前肋间开始，由清音变为浊音为肝浊音界即肝上界0.5正常肝上界位于右侧第5前肋间0.5

8、腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界1肝区叩痛：1胃泡区左肋另上方接近胸骨处产生明显鼓音，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋 弓，左界为脾，右界为肝左缘0.5报告丹泡区是否存在0.5脾浊音区左腋中线第911肋叩到脾浊音0.5报告其长度为47cm,前方不超过腋前线0.5移动性 浊音患者仰卧，医生立于患者右侧0.5先从腹中部脐平面开始向左侧叩诊，直达左侧骼腰肌边缘0.5叩诊变为浊音时叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱患者向右侧卧位0.5重新叩诊该处，听取音调有无变化0.5然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊板指固定，嘱患者向左侧翻身作左 侧卧位0.5再次叩诊，听取音调改变0.5充盈膀胱 叩诊嘱患者仰卧位，耻骨联合上方进行叩诊，从上往下，鼓音转成浊音1判断膀胱膨胀的程度。膀胱充盈时浊音区的弧形上缘凸向脐部1项目（分）内容和评分细则满分 （分）得分 （分）扣分 （分）叩诊 (16)肋脊角 叩诊患者取坐位或侧卧位0.5医师用左手掌平放在其肋脊角（肾区）处0.5右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背1人文关怀（3）检查完毕，整理患者衣物1告知检查结果并解释1注意人文关怀并致谢1总计100