来惠返惠学生健康申明承诺书.docx

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来惠返惠学生健康申明承诺书姓 名:性 别：身份证号：有效手机联系方式：本人就读学校及其住址（请详细填写，学校请具体到街道/社区及门牌号）:返程时乘坐交通工具：行程路线：1 .本人来惠返惠前14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等病症。口是否2 .本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无病症感染者。口是否.本人来惠返惠前14日内，是否在居住地有被隔离或者曾被隔离且未做核酸检测。口是否.本人来惠返惠前14日内，是否有高中风险地区旅居史。 口是否3 .本人疫情期间是否从境外（含港澳台）入黔。口是否.本人来惠返惠前14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无 病症感染者有接触史。口是否4 .本人来惠返惠前14日内与来自境外（含港澳台）人员有接触史。是否8 .来惠返惠前14日内，本人的工作（实习）岗位是否属于医疗机构医务人 员，公共场所服务人员、口岸检疫排查人员、公共交通驾驶员、铁路航空 乘务人员。口是否.同寝室、同学、老师中是否有上述1-7的情况。口是口否本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引 起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共平安的后果、本人将承 担相应的法律责任，自愿接受中华人民共和国刑法治安管理处分法 传染病防治法和关于依法惩治阻碍新型冠状病毒感染肺炎疫情防控 违法犯罪的意见等法律法规的处分和制裁。填写日期:本人签名: