告知承诺书参考范本.docx

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告知承诺书参考范本（以“申请供养亲属抚恤金”为例）一、基本信息（一）申请办事事项名称申请供养亲属抚恤金。（二）申请人姓名：联系方式：证件类型：证件编号：二、告知内容（一）证明事项名称依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明材料。（二）设定证明的依据关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发（2012）11 号）O（三）证明的内容申请人依靠工亡职工生前提供主要生活来源。（四）承诺的方式采用书面或电子承诺方式。由申请人本人承诺，如代为 承诺，应提供代为承诺委托书。（五）核查及不实承诺的责任本机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方 式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办 理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入 有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪 的，依法移送司法机关。（六）承诺书是否公开及公开的形式、范围、时限等三、申请人承诺申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺 的责任已充分知晓。在此向（办理机构名称）郑重承诺,所 填报的信息和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关 法律责任，并愿意接受办理机构的核查。申请人签名:承诺日期：*年*月*日