序号样表编码滁州学院第六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书.docx

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1、序号：（样表）编码：滁州学院第六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书作品名称：院部名称：申报者姓名（集体名称）：类另U : 自然科学类学术论文哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 科技发明制作A类科技发明制作B类作品所处 阶段()A实验室阶段B中试阶段C生产阶段D (自填)技术转让方式作品可展示的 形式口实物、产品 口模型 口图纸 口磁盘 现场演示图片 口录像口样品使用说明及该作品的 技术特点和优势，提供 该作品的适应范围及 推广前景的技术性说 明及市场分析和经济 效益预测专利申报情况口提出专利申报申报号申报日期年 月 日口已获专利权批准批准号批准日期年 月 日口未提出专利申请C.

2、当前国内外同类课题研究水平概述说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写;2.填写此栏有助于评审。D.推荐者情况及对作品的说明、院部初评意见说明：1.由推荐者本人填写；2 .推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相 关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；.推荐者填写此部分，即视为同意推荐；3 .推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认；.推荐者可以为该作品的指导教师。推荐者 情况姓名性别年龄职称工作单位手机号码邮政编码通讯地址推荐者所在 单位签章（签章）年 月 日请对申报者申报情 况的真实性作出阐 述请对作品的意义、 技术水平、适用范围 及推广前景作出您 的评价

3、其它说明姓名推 荐者 情况工作单位手机号码邮政编码通讯地址推荐者所在 单位签章（签章）年 月 日请对申报者申报 情况的真实性作 出阐述请对作品的意义、技术水平、适 用范围及推广前 景作出您的评价其它说明院参赛工作领导 小组初评意见负责人签名：（盖章） 年 月日性别年龄职称E-校竞赛工作领导小组资格和形式审查意见竞赛领导小组资格审查意见审查人（签名）年 月 日竞赛领导小组形式审查意见审查人（签名）年 月 日竞赛领导小组审查结果口合格口合格口不合格大学生课外学术科技作品竞赛领导小组办公室盖章（团委代章） 年 月 日F.参赛作品打印处G.全校评审委员会意见粘贴处1 .申报者应在认真阅读此说明各项内容

4、后按要求详细填写。2 .申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1 或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查 报告和学术论文、科技发明制作）分别填写Bl、B2或B3表。所有申报者 可根据情况填写C表。3 .表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书 可复制。4 .序号、编码由校第六届“挑战杯”大学生课外学术科技作品竞赛领 导小组办公室填写。5 .学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文, 请附中文本），请以4号仿宋_GB2312打印在A4纸上，附于申报书后。6 .作品申报书须按要求由各院部统一报送。所有材料正反打印（

5、打印 AlB3表格时，只需有选择性打印申报者所填表）。7 .本作品申报书样表为最新样表，往届作品申报书样表即行废止，请 勿使用。其他参赛事宜请向校团委咨询。8 .报送地址：校团委办公室联系人：庚丽娜曾三侠联系电话：3510023E-mail：A1.申报者情况（个人项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；2.本表中的学籍管理部门意见由申报者所在院部填写，签章视为对 申报者情况的确认。申 报 者 情 况姓名性别出生年月所在院部专业、年级学历学制年入学时间作品全称通讯地址邮政编码手机号码合 作 者 情 况姓名性别年龄学历

6、所在单位资 格 认 定学籍管理部门 意见是否为2015年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教 育、非在职的各类高等院校中国学生（含专科生、本科生）。是口否若是，其学号为： （院部盖章）年 月 日指导教师 意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。口是口否指导教师签名：年 月 日A2申报者情况（集体项目）说明：1.必须由申报者本人按要求填写；2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列;3.本表中的学籍管理部门意见由申报者所在院部填写，签章视为对 申报者情况的确认。申 报 者 代 表 情 况姓名性别出生年月所在院部专业、年级学历学制年入学时间作品名称通讯地址邮政编码手机号

7、码其 他 作 者 情 况姓名性别年龄学历所在单位资 格 认 定学籍管理部门 意见以上作者是否为2013年7月1日前正式注册在校的全日 制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、 硕士研究生或博士研究生。口是 口否（院部签章）年 月曰指导教师 意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 口是口否指导教师签名：年 月曰B1.申报作品情况（自然科学类学术论文）说明：1 .必须由申报者本人填写；.作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写。作品全称（）A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等）B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理

8、（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等）E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等）作品撰写的目的 和基本思路作品的科学性、 先进性及独特之处作品的实际应用 价值和现实意义术论文文摘作品在何时、 何地、何种机构 举行的会议上或 报刊上发表及所 获奖励鉴定结果 请提供对于理 解、审查、评价 所申报作品具有 参考价值的现有 技术及技术文献 的检索目录申报材料清单（申报论文一 篇，相关资料名 称及数量）B2.申报作品情况(哲学社会科学类社会调查报告和学术论文)说明：1.必须由申报者本人填写；2.作品分类请按作品的学术方

9、向或所涉及的主要学科领域填写。作品全称作品所属 领域()A哲学B经济C社会D法律E教育F管理作品撰写的目 的和基本思路作品的科学性、 先进性及独特 之处作品的实际应 用价值和现实 指导意义作口 口口摘要作品在何 时、何地、何种 机构举行的会 议或报刊上发 表登载、所获奖 励及评定结果请提供对于 理解、审查、评 价所申报作品， 具有参考价值 的现有对比数 据及作品中资 料来源的检索 目录主要调查单位 及调查数量调查方式 走访 口问卷 口现场采访 人员介绍口个别交谈口亲临实践 会议 图片、照片 书报刊物统计报表 影视资料 口文件 口集体组织 口自发口其它省（市）县（区）乡（镇）村（街）单位邮编姓名

10、电话调查单位个人次B3.申报作品情况（科技发明制作）说明：1.必须由申报者本人填写；.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书;2 .作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。作品全称作品分类（）A,机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等）B.信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C.数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D.生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等）E.能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等）作品设计、发明的目的 和基本思路，创新点， 技术关键和主要技术 指标作品的科学性先进性 （必须说明与现有技术相比、该作品是否具 有突出的实质性技术 特点和显著进步。请提 供技术性分析说明和 参考文献资料）作品在何时、何地、何 种机构举行的评审、鉴 定、评比、展示等活动 中获奖及鉴定结果