开封市医疗保障定点医疗机构申请表.docx

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1、开封市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：开封市社会医疗保险中心医疗机构名称注：表中售价为当前医药机构的实际零售价格，按近3月业务数据如实 填报，零售药店不需填报医用耗材。序号药品名称剂型规格库存 数量购进 数量进价销售 数量售价盘存 数量药品经营品种统计表填报单位：（盖章）申报日期:序号药品通用名药品商品名剂型规格生产企业零售价格 （元）注：表中零售价格为当前医药机构的实际零售价格，按近3月业务数据 如实填报附件1 o开封市医疗保障定点医药机构信息变更申请表单位名称编 号医疗机构 名称单位编号零售药店 名称单位编号变更事项单位名称口法人代表、主要负责人、实际控制人口注册地址口银行账

2、户口医院等级、类别机构规模、机构性质 口诊疗项目口药品经营范围其它变更前 事 项变更后 事 项申请单位（盖章）年 月 日变更原因法人代表签字：年 月日单位地址联系人联系电话申请时间经办机构意 见县区医保经办机构：年 月 日市医保中心意见年 月 日备注填写变更内容时，请在相应的选项中划对号。若选“其他”，请写明变更内 容。法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位地址申请服务类型门诊口 体检口门诊慢性病口门诊重特大口住院口 增加科室口康复口 生育口 其他口联系人联系电话内设医保管理部门卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近三个 月业务 收支情

3、况门诊人次次均门诊医疗费住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出药总数医疗保障药品目录内的数量口 口口 数 量西药中成药中药饮片合计科室设置及病床数科室床位数科室座位数科室床位数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备。申请说明（医院基本情况，医疗机构特色等）提 供 服 务 能 力 及 承 诺提 供 服 务 能 力 及 承 诺（申请单位印章） 法定代表人（签章）:（申请单位印章） 法定代表人（签章）:经办机 构意见初审（盖章） 年 月日初审（盖章） 年 月日复审（盖章） 年 月日填写说明：1.本表要求字迹工整，内

4、容真实。2 .“医院等级” 一栏由医院填写。3 .“医疗保障管理部门” 一栏是指定点医疗机构负责医疗保障 服务管理的部门。4 .“申请说明及承诺” 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构 详细说明。承诺包含单位基本情况、一年内是否受到行政处罚、 是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真 实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失 信人名单等内容。开封市医疗保障定点零售药店申请表申请单位：申请时间：开封市社会医疗保险中心零售药店名称营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负责人门店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户名称单位开户行单位开户账号人

5、员构成注册执业药师姓名：注册零售药店名称：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品 数量总数医疗保障药品目录内的数量西药中成药中药饮片合 计近三个 月销售 情况月份药品销售数量及金额非药品销售数量及金额提供服务能力及承诺（申请单位印章）法定代表人（签章）年 月日经办机 构意见初审（公章）复审（公章）填表说明：“申请说明及承诺“ 一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细 说明。承诺包含单位基本情况、一年内是否受到行政处罚、是否存在未依法 履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负 责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。医疗机构员工花名册填报单位：（盖章）填报日期:姓名性别身份证号码专业学历执业证书 注册编号职称备注注：医疗机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。零售药店全体人员花名册填报单位：（盖章）填报日期:姓名性别身份证号码职务是否执 业药师执业药师 注册编号劳动合 同期限备注注：零售药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人在职务栏标注。药品/医用耗材进销存台账填报单位:（盖章）统计时间: