结核病需全程化疗 (1).docx
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*市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表姓名性别参保类型口职工医保口居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称结核病需全程化疗十二、结核病需全程化疗鉴定标准1 .结核活动期病史、临床病症及体征；2 .影像学检查报告单；3 .实验室检查报告单。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上传染病医院或二级以上综合医院传染科的住院病历复印 件；3 .受累部位影像学检查报告单复印件；4 .血沉、痰检、0T试验等相关检查报告单复印件。鉴定委员会专家意见：专家签名：年 月 日鉴定委员会意见：年 月 日
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