2023年医院病案首页填写规范测试题.docx

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1、2023年医院病案首页填写规范测试题1 .住院病案首页现住址及户口地址要填写患者来院前一个月内的常住地址的省（自治 区、直辖市）、市（地区、州）、县（区）、乡（镇、街道办事处）、门牌号的名 称。不要填写酒店等临时性住址。对（正确答案）错2 .转科科别中如果超过一次以上的转科，用“一”连接表示。对（正确答案）错3 .门（急）诊诊断定义:指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填 写的门（急）诊诊断。注意:不同于入院诊断。对（正确答案）错4 .出院诊断的主要诊断:一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者身体 健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指 患

2、者住院接受手术进行治疗的疾病。对（正确答案）错5 .死亡诊断:不要把死亡方式（如呼吸循环衰竭、心力衰竭、脑死亡等）、 直接原因（如尿毒症、败血症等）及临死的症状作为死亡原因。而 要把产生以上情况的疾病名称作为死亡诊断。对（正确答案）6 .入院病情的填写将“出院诊断”与入院诊断进行对应比较，按照“出院诊断在患者入 院时是否已具有，分为：(1)有:入院时已明确。(2)临床未确定:入院时可疑。(3)情况不明:入院前有但不知道，住院后发现。(4)无:住院期间发生。对(正确答案)错7 .某些在短期住院时不太可能发生、入院时已经存在但入院后发现的疾病，如肿瘤、原发性高血压、肾结石、肝囊肿、房室传导阻滞等疾

3、病，此时入院病情，不应选择“无”，而应选择“情况不明”对(正确答案)错8 .病情转归的描述是否均正确？(1)治愈:指“临床治愈”，其含义指经治疗后临床表现消失、器官功能恢复或基本恢复、创口愈合。(2)好转:经治疗后症状明显减轻、器官功能部分恢复、体征改善。(3)未愈:经治疗后症状及功能状态无明显变化或恶化，即疾病经治疗，症状及功能状态的改变不明显，或症状加重和器官功能下降。(4)死亡：虽经治疗但患者死亡。(5)其他:通常指非伤病而又需医学处置、住院过程中不可改变的情况及未处理的疾病，如单胎顺产、人工流产、早产儿、冠状动脉支架植入状态、骨折术后、气管造口状态等。对(正确答案).是否有出院31天内

4、再住院计划定义：指患者本次住院出院后31天内，是否因序贯性诊疗需要，在31天内再次住院的安排 ,以下要求是否正确：（1）所有出院患者均需在首页填写此项内容（2）根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.无2有。（3）有再次住院计划，则须填写再入院目的，如:进行二次手术，二期化疗。对（正确答案）错9 .药物过敏，既往史中自诉青霉素皮试阳性，但首页中遗漏药物，错误填写为 ”，正确应选择“有”，并填写具体过敏药物“青霉素类”或“青霉素皮试阳性”。对（正确答案）错10 .损伤、中毒的外部原因，填写要求:不可以笼统填写车祸、外伤等， 应尽量描述损伤发生的地点（公路、家里、学校、医院等）、致伤物体， 车祸

5、伤应描述受伤人员角色（行人、司机、乘客等）、涉事车辆类型（卡车、 货车、轿车等）。损伤、中毒相关病例必须填写本项。现病史中也要详细描述。对（正确答案）错12.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经胃镜、 肠镜下结肠息肉电切术、冠脉造影术等。对（正确答案）错13 . I类切口：无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下， 可以做到临床上是无菌的切口。常见的有颅脑、四肢、躯干不进入胸、 腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术、 单纯疝修补术以及体外循环下心脏直视手术等。对（正确答案）错14 . II类切口：沾染切口即可能污染的切口，指手术切口有可能被污染， 如鼻

6、及鼻窦手术、扁桃体手术、断肢（指）再造术、消化道手术， 如阑尾切除术、胆囊切除、胆道手术、胃肠切除吻合术，气管支气管手术、 肺叶切除术，肾、输尿管切除术等。某些部位（如阴囊及会阴部） 皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。对（正确答案）错15 . III类切口：已经感染的切口，指在邻近感染区直接暴露于感染物的切口，如: 十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、 切口感染清创术、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查术、 结核性脓肿切除等属于此类切口。对（正确答案）错16 .甲级愈合:表示切口愈合优良，无不良反应的一期愈合。对（正确答案）错17 .乙级愈合:表示切口愈合欠佳，出现血肿、积

7、液、脂肪液化、 皮肤坏死、切口裂开等，但切口未化脓。对（正确答案）18 .丙级愈合:表示切口感染，即切口化脓，切口需要切开进行引流。对（正确答案）错19 .切口愈合中的“其他”:指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。对（正确答案）错20 .直肠癌患者入院后行“腹腔镜探查、粘连松解、直肠前切除（Dixon） ”术后5 天出院，出院时切口未达到拆线时间，出院医嘱中描述“患者出院后每隔3 日于医疗机构换药并检查切口，保证切口干燥清洁，术后2周根据切口恢复情况拆线”，此时手术切口愈合等级栏中应填写in/其他。对错（正确答案）21 .手术及操作中填写呼吸机时，应根据

8、实际情况在首页操作栏中配套填写，使用有创呼吸机时，填写呼吸机治疗（ 小于96小时）或呼吸机治疗（大于等于96小时），住院期间多次使用有创呼吸机时，应累计时间后填入。全麻手术期间使用呼吸机不计入此项，无创呼吸机使用时间不 计入此项。如果使用无创呼吸机，操作中应填写无创呼吸机辅助通气（双水平气道 正压BiPAP）。对（正确答案）错22 .以下离院方式的定义是否均正确？(1)医嘱离院:指病人本次治疗结束后，遵照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。(2)医嘱转院:指医疗机构根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确，需要完整、准确填写转

9、入医疗机构的名称。(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院:指医疗机构根据病人诊疗情况， 将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复、用于统计“双向转诊” 开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要完整、 准确填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。(4)非医嘱离院:指未按照医嘱要求病人自动离院汝口:疾病需要继续住院治疗， 但因各种原因病人自己或家属要求出院，此种出院非由医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院；再如某重症病人因费用原因，要求自行回当地医院治疗或放弃治疗，此时属于非医嘱离院。(5)死亡:指病人在住院期间死亡；是DRG 数据采集中关于医疗结果的重要数据来源。(6)其他:指除上述5种出院去向以外的其他情况，极少被使用。对(正确答案)错23 .患者发现左耳垂下方无痛性肿物3年，入院后全麻下行腮腺肿物切除术。术中冰 冻提示涎腺源性肿瘤，不除外低度恶性。手术过程顺利，术后恢复良好，石蜡病理回报为基底细胞腺瘤，倾向于恶变，医师建议再次手术行 扩大切除，患者及家属出于个人原因，拒绝进一步行手术治疗，遂出院。此种情况离院方式选择“1 .医嘱离院对 错(正确答案)24 .患者因暴发性1型糖尿病血糖控制不佳入院调整血糖，治疗过程中因家中急事，要求出院终止治疗。此时离院方式选择力,医嘱离院 对错（正确答案）