患者进入临床路径知情同意书.docx

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1、患者进入临床路径知情同意书临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以 循证医学证据和指南为指导来促进疾病治疗、优化组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行 为，降低治疗本钱，提高医疗质量的作用。姓名：性别：男/女年龄：床号：住院号：主要诊断：临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以防止传统治疗使同一疾病在不同地区、不同医院, 不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，防止了其随意性。在这个程序下，您将得到 更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理相关事宜告知如下：1 .根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳

2、入 临床路径管理，临床路径名称为：O2 .住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人原因不愿 接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗， 我们将及时做出退出临床路径管理。退出临床路径诊疗程序后，可能导致住院时间延长、住院费 用及自付比例增加等问题。3 .医师会根据您的具体病情适时调整治疗方案，但在调整时我们会详细地向您作说明。如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力让您早日恢复 健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。患者（或关系人）意见：上述告知内容本人（或关系人）情，经慎重考虑， 口同意/口不同意（以打“表示）接受临床路径管理。主管医生签名：患者（或关系人）签名：关系人与患者关系：年 月 日