XX医院感染预防与控制制度汇编.docx

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1、XX医院感染预防与控制制度汇编1医院感染管理制度1、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗 质量，各科室要加强医院感染管理。2、各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、 消毒管理办法、医院感染管理办法和医疗机构消毒技 术规范等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。3、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、 医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与 医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要 认真履行职责。各主要职能业务科室须按照医院感染管理办法 的规定履行各自在医院感染管理中的职责。4、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳

2、入医 院医疗质量管理工作。5、医院染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全 院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。6、医院要制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报 告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织 实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。7、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术 操作规程等医院感染管理的各项规章制度。8、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各洁净等。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须 及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药 学部和设备采购部门。8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应

3、立即停止使用， 并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用无菌医疗用品用后，按照相应规范处置，禁 止重复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采 购管理和回收处理的监督检查职责。对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入 性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的 产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历 上。9医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进 行监督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消 毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导

4、，对存在 问题及时汇报医院感染管理委员会。3、医院消毒药械必须根据医院感染管理委员会对消毒灭菌 药械选购的审定意见，由药剂科、设备科统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和国医疗消毒药品和器械注册凭证。每 次进货必须进行质量验收，监督进货产品质量，并按有关要求进 行登记。4、药剂科、设备科负责建立登记账册，记录每次订货与到 货时间、产品名称、数量、价格、规格、单价、产品批号、生效 期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家生产许可证、卫生许 可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期检测、卫生 学评价报告书存档备查。5、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放于物 架上，距地面220厘米

5、，距墙壁N10厘米；不得将包装破损、 失效、霉变过期的产品发放至使用部门。6、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、 注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、 影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理 科。10医院感染的分级防护管理制度1、医务人员应遵循以下内容：（1）工作人员上岗着装符合要求，工作帽、工作服，必要 时戴口罩、手套、隔离衣、隔离鞋、防护镜、防护面罩。（2）工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤等 职业暴露应及时报告医院感染管理科。（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害2、各类人员均

6、应严格执行医院感染管理制度，做好个人防 护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套, 严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、医院感染实行分级防护的原则（1）在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工 作的医护技术人员。适用对象：在医院传染病区发热门（急）诊以外的从事诊 疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2）加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视 污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作 人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医

7、、 护、技、工、勤）、转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的 医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用 以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染 病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病 区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、 面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。严密防护（三级防护）：适用于为实施可引发气溶胶操作的 医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液 的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物 理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP

8、和CPAP）、高 频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。除二级防护外，应 当加戴面罩或全面型呼吸防护器。11医务人员手卫生与监管制度1、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手。2、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清 洁干燥。3、应配备一次性干手纸。手术室干手巾应每人一用，用后 清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。4、洗手池表面应光滑无死角，每日清洁或消毒。5、洗手池边应配备”六步洗手图”，并严格按照流程进行洗 手，手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。6、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用o7、当手部有血液或体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂 液）和流

9、动水洗手。8、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒 双手。9、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：(1)当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部 位移动到清洁部位时。(2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；(4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；(5)接触患者周围环境及物品后；(6)处理药物或配餐前。10、当接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微 生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或 处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手消毒。11、外科手消毒时应遵循先洗手

10、，后消毒；不同患者手术之 间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。12、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指 甲周围组织的洁洁。13、摘除手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。14、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应 放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用; 清洁指甲用品应每日清洁与消毒。15、手卫生合格标准(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cni212医务人员职业安全防护制度1、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对 所有病人的血液体液及被血液、体液污染的物品均视

11、为具有传染 性的病源物质，接触这些物质时.必须采取防护措施。2、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护 理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时 进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞 溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能 的口罩、防护眼镜：有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可 能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣 或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人 血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理

12、操作过程中，要保证 充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤 或者划伤。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也 可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后 的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。5、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免 引起损伤。6、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度 降到40C以下再开箱，以防炸裂。7、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措 施应按厂方说明书的要求严格执行。8、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、 吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用

13、清水清洗。13医院感染管理科被服管理制度1、后勤部门负责院内被服的供给、收集、发放，委托并监 管保洁公司对院内被服洗涤、清点、运送、周转等各项工作。2、各病区负责病人被服的发放使用。3、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导4、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区：污染区包括污 染被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝 补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物 品进入清洁区及人员逆流往返5、病区管理：每个病区应备有足够的衣被收集袋（桶）， 分别收放有明显污染的病人衣被、一般病人衣被、手术衣被，并 放置于收集袋（桶）内。衣被收集袋（桶）应保持密闭。严禁 污

14、染被服存放于清洁区、走道、消防通道等区域。严禁在病房内清点污染性衣物。传染病房污染衣被经预处理消毒后方可运出病 区，工作人员应戴手套和口罩，穿隔离衣。6、被服转运：下送及收污均使用密闭车辆，车辆专用，不 得混用，并有明显清洁及污染被服的标志。收污车辆每白应使用 含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有 明显污染衣被后的推车应用lOOOmg/L有效氯擦拭消毒，待干后 方可使用。7、清洗周期：各病区窗帘、围帘须保持干净、整洁。根据 实际情况至少半年清洗一次，如遇特殊污染情况需及时清洗。如 遇拆洗，需保证备用物资交替。8、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，医院感染管理科、 后勤应根据

15、消毒流程及标准每季度对被服洗涤单位进行现场作 业及日常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤消毒：特 殊感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒：有明显血、脓、便等 污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程； 洗衣机（池）的消毒流程等。14医疗废物处置管理制度1、贯彻执行医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗 废物管理办法、医疗废物分类目录等法律法规。2、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废 物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生3、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理 等知识的培训，培训不得少于2

16、小时。4、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的 专用包装物或者密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。5、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按规定时间、路 线，由专人将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点，每日工作结 束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的专用运输工具不得运送其 他物品。6、对回收处置的医疗废物进行交接登记，内容包括来源、 种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签 名等。7、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送 过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或 者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。8、医疗垃圾不得露天存放。暂时贮存不可超过2

17、天，并应 设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防盗、 预防儿童接触。医疗废弃物的暂时贮存设施设备应当定期消毒处 理。9、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液 等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当就地消毒。10、发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事 故时，应立即疏散人员控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境 保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害的单位和居民通 报。15医疗废物相关人员防护制度1、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护2、根据接触医疗废物种类及危险程度，采取有效的分级

18、防 护措施3、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作 的人员和管理人员应配备必要的防护用品，并进行安全防护知识 的考试考核。4、工作人员应定期进行健康体检。5、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时， 应当及时报告感染管理科，采取相应的处理措施，并由感染管理 科登记备案。感染管理科处理后要分析总结经验减少事故的发生。6、医疗废物收送人员的防护：(1)工作时，穿工作服一一戴工作帽一一戴口罩一一 戴乳胶手套一一穿防水胶鞋；(2)工作完成后，脱手套一一洗手一一脱口罩一一脱帽 子一一脱胶鞋一一脱工作服一一洗脸或淋浴。未遵守本制度做好防护者，限期改正，多次检查不合格，依 据医疗废物管

19、理条例给予警告甚至罚款处理。16医院感染管理奖惩制度类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。9、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、 储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求, 并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必 须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主 管院长审批后方可采购10、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、 手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析 室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染 管理与监测工作。11、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物 临

20、床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细 则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物 用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以 干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。12、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗 废物管理办法医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效 管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。13、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建 筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。后勤部门负责污水污物管理，并达到国家有关要求。2医院感染管理委员会工作制度1、奖励科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到 位，

21、完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予 精神及物质奖励(1)认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操 作，全年医院感染漏报率10%,医院感染病例24小时之内报医 院感染管理科。(2)全年I类手术切口部位感染率W1. 5%。(3)科室指定专人负责按时填写医院感染质控手册， 要求登记和监测项目齐全、合格、有效。(4)积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。(5)科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学 习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗 菌药物合理使用等工作，并记录。2、罚则科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经 济处罚：(1)医院感染

22、病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理 科，全年漏报率10%。(2)按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，使 用不合理高于60%o感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。17普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度1、各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常 清洁、消毒、隔离制度。2、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时， 每接触一个病人前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有 明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒。3、每个诊室设置流动水洗手设施、洗

23、手图，配备清洁剂、 干手物品或者设施。4、门诊大厅应设置预检分诊，病人体温三38c以上者应到 发热门诊就诊。5、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟, 浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。血压计袖带 保持清洁，有污染时用500nig/L含氯消毒剂浸泡30min后再清 洗干净，晾干备用。血压计、听诊器可在清洁的基础上用75% 酒精擦拭消毒。6、消毒液均应注明开启日期，有效期一周，速干手消毒剂 每月更换一次，无菌蒸镭水每天更换一次。7、治疗盘每日清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭， 每周消毒一次；压脉带一人一用，用后清洁、消毒，晾干备用。8、室内通风每日两次

24、，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通。9、诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专 用标记，地面要湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分 泌物污染的地面要用1000mg2000mg/L含氯消毒液作用30min 后擦拭。治疗室、换药室、注射室每日用500mg/I含氯消毒剂 拖地，用后拖把清洗悬挂晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸 泡30min,干燥保存。10、诊室桌子、椅子、凳子、门把手、水龙头、门窗等，用 清洁的湿抹布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病原菌的污染 时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被传染病病原体污染时用 1000mg/L2000mg/L的含氯

25、消毒液擦拭。用后抹布用500mg/L 含氯消毒液浸泡30min,悬挂晾干，干燥保存医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放 置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专 人收集、运送。下班后认真洗手，更换衣物。18普通病房医院感染管理及消毒隔离制度1、每一病区要成立临床科室医院感染管理小组，根据医院 感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施和消毒 隔离制度。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监 测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染氏素要采取有效控制措施，出现医 院感染暴发流行时应及时向医院感染管理科报

26、。3、科内医院感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行 感染管理相关知识培训，每月至少一次，并有记录。科内医院感 染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每委度至少召 开一次质控会议，提出改进措施并有记录。4、病区环境保持整洁，无异味，无肉眼可见灰尘，走廊每 日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。病室内应定时通风换气，每 日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫， 每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、配餐室、病室、厕所等 应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。5、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹 布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，

27、床单元必 须进行终末消毒处理。6、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，枕芯、棉 褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，应及时更换。7、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精或500mg/L 含氯消毒剂中消毒30分钟，冲洗晾干，干燥保存备用。每日更 换酒精或含氯消毒剂1次，每周清洗消毒浸泡容器1次，由专 人负责；弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等定期更换；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。9、保持紫外线灯清洁，每周用75%酒精擦拭1次10、配备流动水

28、洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、 接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。11、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同 类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。12、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取 相应的消毒隔离和处理措施。13、医疗废物严格按医疗废物管理条例进行分类收集， 医疗废物处置符合有关规定。1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断 标准并监督实施2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、 重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出 意见

29、。3、研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施 进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和 控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员 会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、其他有关医院感染管理的重要事宜。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的问题。（1）每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存 在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到

30、紧急 情况随时组织召开；（2）会议由医院感染管理委员会主任主持；（3）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参 加的，须提前向委员会主任请假；（4）出席人员不得少于委员会总人数的2/3；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并 向有关部门通报。3医院感染培训制度1、医院感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。2、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行手卫生、医 疗废物处理、医院感染政策、法规、抗菌药物管理和职业防护相 关知识的培训和考试。3、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参 加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。4、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控

31、制工作的 专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。5、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的 岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务 人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术 交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管 理与医务人员每年不少于6学时。6、医院感染管理科每季度进行全院性医院感染知识培训 1-2次，科室内每月进行一次医院感染知识培训，每次不少于半 小时，并做好培训记录。积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写 医院感染方面的学术论文并踊跃投稿，加强与国内外的学术交流。4医院感染的消毒隔离制度1、医务人员严格遵

32、守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌 器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭药水平：接触皮肤、粘 膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平各种用于注射、穿 刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌2、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规 定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，一般病人使用 后的医疗器械和物品在去除明显污渍后直接放入器械回收箱；传 染病人或被肮病毒、气性坏疽和突发原因不明传染病病原体污染 的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色垃圾袋密闭后放入器 械回收箱，由供应室集中处置。所有医疗器械在检修前应先经消 毒或灭菌处理4、根

33、据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消 毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒灭菌的选用化学方法。5、化学消毒或灭菌可根据不同情况分别选择高效、中效、 低效消毒剂或灭菌剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、 作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有 效浓度，并按规定定期监测。6、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产 儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存，湿化液应用灭菌水甲醛气体灭菌参照医疗机构消毒技术规范。自然挥发熏 蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保

34、存。甲醛不宜用于空气的消毒。5医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握 本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体 特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性 监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感 染管理委员会书面汇报和反馈。3、对消毒、灭菌效果进行定期监测，灭菌效果合格率必须 达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。4、每年对监测资料进行评估，开展医院感染病例的漏报调 查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于10%o5、对医院感染病原体分布及其抗感染药物

35、的敏感性进行监 测。6、开展目标性监测，根据本院的特点、医院感染的重点和 难点确定上2项目标性监测。7、对重点部位医院感染染、包括呼吸机相关性肺炎、留置 导尿管所致尿路感染、血管内导管所致的血行感染、手术部位感 染制定监控指标，监测方法规范。8、血液透析室：必须每月对透析液、透析用水等进行监测， 当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，并及时进 行检测。当检测结果超过规定标准值时，须分析原因、采取干预 措施，并复查直至合格。环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监 测。手术室.产房、婴儿处置室、重症监护室（ICU）、新生儿 病房、供应室清洁区、口腔科、内窥镜室、血液透析室等

36、重点部 门每月监测一次，其他科室不定期抽检，达到卫生标准。怀疑与 医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。6医院感染病例监测及报告制度1、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例 时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并 于24小时内填表报告医院感染管理科。确诊为传染病的医院感 染，按传染病防治法的有关规定报告和处理。2、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交 班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。3、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每 月进行统计、分析。专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病

37、例督促上报。7医院感染流行暴发的报告与控制制度 1、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责, 2、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。3、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。4、建立有效的医院感染监测制度，按照医院感染监测规 范的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院 感染暴发倾向和隐患。5、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向 有关部门报告。6、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中 心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，由公

38、共卫生 科应按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫 生事件应急预案的规定进行报告。7、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断,查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害 控制到最小。暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。8 一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一 集中采购，使用科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗 用品只能一次性使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以 上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证，工业 产品生产许可证，医疗器械产品注册证和卫生行政部

39、门颁 发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证 的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应 具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发 货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验 每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产 品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌 日期和失效期等中文标识。4、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货 的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、 产品批号消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、 供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面三20厘 米-25厘米，距墙壁25厘米-10厘米；离天花板50厘米。 不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室6、科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不