医院医保基金内部监管软件项目需求.docx

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1、XXXX医院医保基金内部监管软件项目需求L项目概况医疗保障基金是人民群众的“看病钱救命钱”,事关广大群众的切身利益。国家医保局成立以来，一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓，初步构建起打击 医保欺诈骗保的高压态势。为进一步加强医院对医保基金的使用管理，规范医 生医疗服务行为，减少医保基金的不合理支出，提高基金的使用效率，确保医保 基金运行安全和完整。通过建立医保基金智能两库管理系统和医保基金反馈系统, 构建起医保政策为核心的全方位医疗服务监控系统，利用信息化手段加强对医保 费用的日常监管，确保基金的合理使用。2.建设内容本项目建设包含医保基金智能两库管理模块、医保反馈模块、两库规则以及 三年的运

2、维数据服务。2.1. 医保基金智能两库管理1、门诊要求：事前当次处方判断、事后历史处方反馈（检验、检查项目）。2、住院要求：事中要求第二天分析前一天数据反馈、事后要求科室分析反馈）。序号总体要求功能说明1事前实时审核：“两库”规则引擎嵌入HIS医生工作站，能够对处方/医嘱进行实时审查，并 给予医生提示，对严重违规行为，可以直接在医生端进行拦截，以致处方/ 医嘱无法生效，起到高效、精准的违规预警服务。2事中智能监管：1、数据监测：对各类违规数据进行多维分析，可拓展分析全院违法规则详情、 各科室违反规则详情，并支持定位每条违规单据的明细数据。2、规则控制：为满足不同医院的定向化管理，系统“两库”引

3、擎支持用户启 用或禁用的规则，并且规则启用时可以排除不需要审核的科室。3、规则自定义：除内嵌现有“两库”规则外，用户可根据医院业务场景需求， 自行编辑、增加医院个性化基金监控规则。3事后分析：1、针对已结算的就诊数据，根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检 查，筛选出违反规则的费用或疑点对象（两定、医师、参保人），系统将预审 结果分门别类地展示给工作人员审查，有针对性地开展医疗服务审核、稽核 工作。违规记录分析主要包含：科室、全院违规记录分析和对策，并且支持规则监 控记录。2、智能审核功能。通过审核引擎调用系统已启用的审核规则对每个病例的医疗费用进行逐个审 核，并展现审核结果，并向审核专家

4、提供人工初核、复核和终审功能。系统 既支持病例批量审核，也支持单个病例审核。3、分析报告。基于监管分析的数据源，支持自动生成分析报告并可根据时间范围一键下载 分析报告。2.2. 医保基金智能医保反馈2序号总体要求功能说明1文件导入。衔接医保中心端反馈系统，支持将中心端下载的审核意见书直接导入系统。2自动分发。将审核意见书中的问题数据，自动归类按住院、门诊不同类别分发给医院各 科室、医生。3反馈。医生对下发的数据，上传图片和文字反馈依据4反馈审核。医保办对医生反馈的数据进行全面的审核，针对异议反馈数据，支持退回操作。5数据上传。支持对反馈完成数据生成压缩包，直接上传医保中心。6系统管理支持医保审

5、核规则自定义设定，支持监控规则管理。包括参数设置 用户管理、角色管理、菜单管理、限定权限，知识库配置等功能。2.3. 两库规则系统规则全面、丰富，同步国家医疗保障局规范及要求。其中包含：智能审 核规则、20XXXX省自查自纠、XX省基金监管手册或国家飞检、省飞检规则。2.3.1. 智能审核规则3序号规则标准名称规则基础说明1非基本医疗保险目录。支持限定基本医疗保险目录的范围。2限定就医方式。支持药品或项目仅限在特定的就医方式时使用。3限定医生、科室使用。支持对限定在特定科室、医生使用的药品进行审核。4限定医院类型级别。支持限定报销药品或项目的适用医院级别和类型。4违反限定适应症（条件）用药。支

6、持对药品目录中有“限定支付”的适应症 进行审核。6违反限定适应症（条件）项目。支持对医疗服务项目“限定支付”的适应症 进行审核。7中药饮片超量。支持药品目录内有用量限制的饮片，根据普通疾病和恶性 肿瘤，限定不同的用量。8限儿童。支持限定子女统筹、儿童、新生儿使用的药品和项目。9限定性别用药。支持审核限定性别使用的药品。10限定性别诊疗。支持诊疗项目限所对应的性别人群使用。11药品超量。支持根据药品的规格、转换比，参照上传的用量频次或说明书 的用法用量，计算出药品的实际可使用天数。12提前取药。支持限定慢性病用药提前取药的天数。审核同一参保人在同一 家医疗机构的提前取药行为。13提前治疗。支持限

7、定提前治疗，门诊单据按同一家医疗机构查历史来判断是否违规，住院单据不审核。14中药饮片审核。支持审核单味不支付的中药饮片。15阶梯用药。支持限一线使用的药品审核，需查询在规定时间内有无一线用 药历史，如有则通过。16医用材料与治疗项目不符。支持材料使用前提需要匹配对应项目。17违反项目匹配。支持限定医疗服务项的支付必须与限定的医疗服务项目同 时使用。18超限定频次。支持限定诊疗项目在一个时间区间内的次数19超限定数量。支持限定诊疗项目/药品在一个时间区间内限定报销的数量。20重复收费。支持审核同次诊疗过程中，是否重复使用或者重复收取费用的 诊疗项目。21限定价格。支持涉及药品、耗材.、项目限定

8、价格审核。22超项目限定报销总额。审核材料项目累计金额是否超过限定总额。23费用明细数据异常。对单据数据质量进行检验，该明细无编码，药品编码 位数不规范。未上传中药饮片帖数。24就诊信息数据异常。支持单据明细中含有药品或指定项目时需审核有无上 传诊断或诊断编码不规范。25分解住院。支持参保人员出院后指定天数内在同一家医院再次入院,两次住 院中相关项目和材料累计达到相应天数或金额。26单张单据药品种类异常。同一参保人同一天在同一个定点医疗机构开取的 中成药种类累计超过限定。27门诊天数异常。支持对患者的费用明细时间与结算时间进行合理性审核。2.3.2. 2022XX省自查自纠、XX省基金监管手册

9、或国家飞检、省飞检规则4序号规则标准名称规则基础说明1重复或分解收费。审核以外的重复或分解情况。2超限定支付条件或超范围使用。审核以外的超医保支付范围的情况。3超标准收费。审核以外存在超过规定价格标准、数量标准进行，且超过部分纳入医保结算的情 况。4过度诊疗。审核是否违反诊疗规范，过度使用药品、耗材以及诊疗服务。5串换收费。将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项 目、药品、耗材等进行医保结算，或将无收费项目的项目套收医保目录内项目进 行医保结算，或将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等。6挂床住院。指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗

10、。7低标准入院。检查费用占比高，且住院天数为一至三天。8进销存不符。审核是否未真实记录药品、耗材等的“进、销、存”的行为。9超执业范围诊疗。是指医疗服务提供方未取得卫健部门批准的诊疗项目，开展该项目诊疗；超范围 执业，不具备执业医师资格，从事项目诊疗，并将发生的医疗费用纳入医保结算 的行为。10无医嘱或无指征执行记录收费。在没有医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告或其他执行记录情况下进行医 保结算的行为。11满足医院自定义一键导入审核规则。2.4. 运维数据服务5序号运维服务要求1自查自纠报告。1 .每年按照XX省飞行检查问题实现检查稽查重点内容，为医院出具定制化自 查自纠分析报告，督促医院进行相关违规行为整改。2 .每季度出具材料出入库核查分析报告；根据绍兴市医保局的要求，能及时 提供文件内容相关的自查自纠报告（注：报告中需含串换收费、过度诊疗等 规则检查项）。3 .按照自查自纠模式，对医院近三个月收费项目和材料按照自查自纠模式， 进行一次审计，审计有否存在问题。2提供本项目软件维护。3本项目软件支持需求修改。